后路复位固定经伤椎椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折戚光乾沈亮周海波颜军王建国

后路复位固定经伤椎椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折戚光乾沈亮周海波颜军王建国

戚光乾沈亮周海波颜军王建国

戚光乾沈亮周海波颜军王建国泗阳康达医院江苏泗阳２２３７００

【摘要】目的比较经伤椎椎弓根行椎体内植骨结合椎弓根内固定系统固定治疗胸腰椎压缩骨折与椎板间植骨结合椎弓根内固定系统固定治疗胸腰椎压缩骨折两种方法疗效的优劣,为临床选择提供依据.方法回顾性分析２０１０．０１~２０１２．１２我院脊柱外科收治的胸腰椎压缩骨折患者,比较实验组与对照组术后椎体高度矫正程度及临床症状改善等方面的差异性.结果实验组与对照组患者均获得随访,经伤椎椎弓根行椎体内植骨结合椎弓根内固定系统固定组即试验组在改善椎体高度、临床症状改善方面均明显优于对照组(P＜０．０５).结论椎弓根内固定系统固定结合经伤椎椎弓根行椎体内植骨治疗胸腰椎压缩骨折可以很好的恢复伤椎高度,并且能够很好的长期维持术后伤椎的高度,避免远期椎体塌陷,在减少迟发性椎体塌陷导致腰背痛、神经症状出现、矫正度丢失、内固定松动断裂等并发症方面有明显优势.【关键词】胸腰椎骨折椎弓根内固定椎体内植骨【中图分类号】R９７２【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００１９－０２

胸腰椎骨折是骨科临床的多发病、常见病,影像学表现为终板塌陷、椎体呈楔形压缩,前柱高度丧失,大部分病例存在椎弓根和后方结构的破坏,椎体后缘骨块后移,往往有神经损害症状.后路椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折具有内固定牢固,效果确实,近期疗效满意等优点,但是由于椎体撑开后会形成椎体内空洞,且空洞内形成的纤维组织无法骨化,因此椎体负重后会出现塌陷[１],近期导致内固定松动断裂,远期会出现椎体后凸畸形及其带来的腰背痛,神经压迫等一系列并发症,给患者带来了第二次痛苦.为此,我们设计了经伤椎椎弓根行椎体内植骨,结合椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折,以填充椎体内空洞,增强前柱的支撑能力,预防椎体塌陷,单节段胸腰椎压缩骨折病例,我院自２０１０年１月至２０１２年１２月采用经伤椎椎弓根植同种异体骨于病椎椎体内结合椎弓根内固定系统固定治疗的病人２６例,现报告如下.

１资料与方法

１．１一般资料第一组１３例:经椎弓根行椎体内植骨;第二组１３例:椎板间植骨.年龄２６~５５(平均４０．６)岁.其中:坠落伤１５例,交通伤８例,重物砸伤３例.第１腰椎１４例,第１２胸椎９例,第２腰椎３例.ASIA分级:C级９例,D级４例,E级１３例.２６例伤椎前部高度术前为１６~２０(平均１７)mm,高度丧失３５％~５１％(平均４４．７％).骨折后成角畸形,Cobb’s角１７°~４５°(平均３５°).有６例伤椎椎体后方骨质或椎间盘后移进入椎管,出现不同程度的神经损害表现.

１．２手术方法所有患者均行气管插管全身麻醉,术前常规X线标记定位伤椎.俯卧位,以伤椎为中心行后正中切口,分离软组织及肌肉,显露伤椎棘突及上下节段关节突关节.以Weinstein法定位置钉,C型臂辅助透视下于伤椎上下椎体分别拧入椎弓根螺钉GSS－Ⅱ,并放置好连接棒,进行适度预撑开.对有椎管内脊髓压迫者行椎板减压,应用自制“L”形打压器将突入椎管内骨块由脊髓腹侧打压回椎体.在伤椎双侧拧入椎弓根螺钉,再退出椎弓根钉,创造植骨通道.同时通过此通道C臂透视下用不同弧度的椎弓根开路锥在伤椎内撬拨上下终板,使复位满意并形成空洞.将咬除的椎板、关节突骨质修剪成碎粒状,混合异体骨通过上述植骨通道加压植入伤椎,植骨块挤压密实不留缝隙.植骨后安装连接棒及横连,两侧交替撑开使进一步恢复椎体高度若固定牢固亦可不用横连.C臂确认伤椎椎体高度及脊柱生理曲度满意后,冲洗并闭合伤口,常规放置负压引流.术后卧床４~６周,腰围保护３~６个月,腰背肌背伸功能锻炼.

１．３疗效评价:测量椎管容积率、ASIA神经功能分级、Cobb’s角、伤椎楔变角、伤椎前后缘高度比、上间隙角、下间隙角在手术前后及随访中的变化,分析伤椎植骨在骨折复位、后凸矫正、神经功能恢复中的作用.２结果术后随访３~２５个月,随访期间无内固定松动、断裂,随访发现伤椎前后缘高度比、Cobb角等无明显丢失.统计学分析显示,手术恢复了伤椎前缘高度,术后随访伤椎前后缘高度比无显著变化(P＜０．０５),手术矫正了Cobb角,随访Cobb角度无明显变化.术后均无脊髓损伤加重,神经功能ASIA分级均恢复一级以上.本组植骨突破椎体前缘１例,无血管损伤,末次随访椎体前缘骨粒大部已吸收.３讨论胸腰椎骨折手术适应证为:①锥体高度丢失１/３以上或后突Cobbs角＞２０°~２５°;②骨块进入椎管＞１/３者;③有神经损伤症状者.胸腰椎骨折禁忌证则包括:椎弓根骨折、严重的骨质疏松、椎弓根较小、先天性椎弓根缺失和金属过敏、感染等[２].胸腰椎骨折后路手术优点:①后路手术解剖简单,操作方便,创伤小;②通过椎弓根钉治疗胸腰椎骨折,固定节段少,可以最大限度保持脊柱的运动功能.③后路手术可以加快其他损伤的处理;对于脊柱骨折伴有椎板骨折、硬膜损伤者,后路手术可以同时进行椎板减压及硬膜修补;④可以进行侧后方减压.本组２６例患者均实施后路手术治疗,取得较好矫正后突、复位和减压的效果.胸腰段脊柱骨折手术目的主要是使骨折复位固定,恢复脊柱生理曲度,重建脊柱的稳定性;减少卧床时间,降低并发症发生;彻底减压,解除对脊髓的压迫,为神经功能的恢复创造有利条件.脊柱的稳定性其中前中柱起８０％的作用,后柱仅起２０％的作用．恢复脊柱前中柱的稳定性是防止术后内固定失败的重要措施[３].对有椎管内脊髓压迫者行椎板减压,我们选择经“L”型打压器打压,不仅可以做到直接减压,而且骨量也不丢失.间接减压不能完全解剖复位,虽依靠骨的塑性,椎管容积有一定增加,但有限度,只有恢复其解剖结构,伤椎形态更加接近于正常椎体,才能有更好的塑性与重建.不同角度椎弓根撬拨器撬拨,伤椎高度基本得到恢复.但是在后路撑开复位,恢复椎体高度时,由于椎体内骨小梁支架结构已经被破坏且不可恢复,只会形成椎体内腔隙,腔隙内形成较大血肿很难实现骨化,只是部分纤维连接.因此,如不能进行有效地椎体内植骨,则晚期多发生骨折椎体塌陷或矫正度数的丢失,进而内固定疲劳折断并引发相应症状.因此,不少学者主张对胸腰椎不稳定骨折进行椎体内植骨[４,５],笔者认为,对于椎体前、中柱高度丢失者,均应采用经伤椎椎弓根行椎体内植骨技术,增强前柱的支撑能力.经伤椎椎弓根行椎体内植骨可达到椎体前缘充实,早期对椎体有机械撑开作用,骨性愈合后能维持椎体前缘高度及脊柱的生理曲度.因而在伤椎内植骨是减少脊柱骨折内固定后产生远期椎体塌陷迟发性腰背痛、神经症状出现、矫正度数丢失、内固定松动折断等并发症的有效措施.而椎板间植骨融合成功率较低往往产生迟发性腰背痛、神经症状出现、矫正度数丢失、内固定松动折断等并发症.Toyone等[６]报道后路复位、经患椎椎弓根植骨、椎弓根螺钉固定治疗合并不全性神经损伤的爆裂性骨折,术后神经功能获得可靠改善,并且能预防继发性后凸发生,且不需融合椎体节段,从而保留胸腰段活动度.笔者利用后路经伤椎椎弓根行椎体内植骨,通过后路手术,既解决后柱的固定,又解决前柱骨缺损的问题,即椎体骨折撑开复位后椎体内空洞现象,期望椎体内植骨能够起到骨性支撑作用,避免远期椎体塌陷带来的一系列并发症,减少患者痛苦,减少第二次医疗费用支出,为个人减少经济损失,为社会减少医疗资源的消耗.随访结果显示未出现断钉、松动等内固定失效及晚期椎体高度明显丢失、Cobb角变小等并发症,术后患者行CT检查显示伤椎无椎体内骨密度低、瘢痕充填现象,全部骨性愈合,效果满意.总之,通过临床研究我们认为经椎弓根行椎体内植骨融合治疗胸腰椎屈曲压缩型骨折效果是肯定的,能更好地重建椎体的稳定性,使患者早日康复.但后期能否出现脊柱退变加快;椎体高度能否长期保持下去;是否会出现骨质疏松征等;需要我们长期随访．参考文献[１]WoodKB,BohnD,MehbodA．Anteriorversusposteriortreatmentofstablethoracolumarburstfractureswithoutneurologicdeficit:aprospective,[randomizedstudy．JSpinalDisordTech,２００５,１８(１):s１５－s２３．[２]DavidS．Bradford．脊柱[M]．沈阳:辽宁科学技术出版社,２００３．４３５－４３６．３]MclainRF．Thebiomechanicsoflongversusshortfixationforthoracolumbar[spinefractures[J]．Spine,２００６,３１:７０－７９．４]王华东,史亚民,侯树勋,李利,任东风．经椎弓根植骨预防骨折后椎体塌陷的疗效观察[J]．脊柱外科杂志,２００９,７(１):１８－２５．[５]王金国,吴华,丁晓琳,刘玉田．颗粒骨经椎弓根椎体内外植骨融合内固定治疗骨折[J]