1例多发伤行横结肠双腔造口患者的术后护理

1例多发伤行横结肠双腔造口患者的术后护理

刘英琨

【关键词】多发伤；体位管理；预见性感染管理；心理干预

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）10-0062-02

NATO野战外科学（EmergencyWarSurgery）指出：多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果【1】。多发伤患者的救治是临床治疗的关键，因为多发伤患者在伤后有不同的死亡高峰。通常多发伤患者有三个死亡高峰：（1）第一个死亡高峰是伤后数分钟，约占50%，主要死亡原因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，常常来不及抢救（2）第二死亡高峰出现在伤后68h以内，约占30%，主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，可免于死亡；（3）第三个死亡高峰约在伤后数天或数周出现，约占伤亡人数的20%，主要死因为严重感染和器官功能衰竭[2]。该例病例经过多科的联合治疗，肝胆科徐红星主任组的积极手术，ICU的精心护理，于伤后四天转入我科。转入后病人全身多发多处损伤，病情严重，各种创伤后的护理存在矛盾，给临床护理工作带来了挑战。经过多科联合护理会诊，为病人制定个性化的护理方案，给予及时有效的护理风险管理，患者经历17天的精心治疗及护理，顺利出院。现将护理体会报告如下：

1．临床资料

患者，男性56岁，因“车祸致头部、胸部、髋部外伤2小时余”于2018年6月15日01:02入住我院ICU。急诊行CT示双侧颞部血肿，双侧多发肋骨骨折，纵膈气肿，双肺坠积性肺炎，左肾周及左下腹多发模糊渗出影，左侧髂骨骨折，左侧骶骨骨折，左侧耻骨上支骨折，双侧耻骨下支骨折。经综合治疗后予腹腔穿刺抽出不凝血。复查腹部B超提示腹腔积液增多。普外徐红星主任会诊后高度怀疑合并空腔脏器损伤可能，决定行剖腹探查术。术中见腹腔内较多血性液体及血块，总量约4000毫升，根据情况决定行乙状结肠部分切除+乙状结肠直肠吻合术+脾脏切除术+横结肠双腔造口术。术后入住ICU。于6月19日转入我科。入科时患者意识清醒，双侧瞳孔等大同圆，光反应灵敏，T:37.3摄氏度P:87次/分，R:22次/分，BP:134/76mmHg,带入胃肠减压管一根，腹腔引流管一根，盆腔引流管一根，保留导尿管一根,深静脉导管一根。患者头皮裂伤伤口干洁，胸带固定中，双肺呼吸音粗，腹部敷料包扎中，造口处血运良好，无大便排出，各引流管在位通畅，肠鸣音2次/分，骨盆带固定中，左髋部青紫肿胀，伴皮肤擦伤，双上肢肌力正常，按吩咐动作，双下肢因疼痛活动稍受限。患者低蛋白血症，肝功能不全。压疮评分16分，血栓评分5分，营养评分4分。遵医嘱予一级护理、禁食，抗感染抑酸补液营养支持治疗。转入后停导尿管，转入后次日停胃肠减压管，予流质饮食，6-25日停盆腔引流管，6-29日停腹腔引流管。7月2日顺利出院。

2．护理评估与分析

体位管理是腹部手术病人术后管理的重点，术后若无禁忌，应给予患者半卧位，然而此病人存在颞部血肿，肋骨骨折，骨盆骨折，给体位管理带来难题；患者术后感染是多发创伤患者术后死亡的三大原因之一，患者多发创伤、骨盆骨折绝对卧床4周，急诊肠道手术，加之患者低蛋白血症，行之有效的预防感染的护理措施是护理的重点；患者重大创伤后入住ICU，存在ICU综合征，对医护存在不信任，对护理措施不配合，积极的心理干预对患者的恢复至关重要。

3．护理

3.1体位管理术后半卧位是腹部手术后最常采用的体位，特别对于上腹部手术患者能提高术后的舒适度，促进呼吸循环功能的恢复，并有利于引流，防止膈下感染，降低机体的炎症反应[3]，该患者多发肋骨骨折、胸腔积液、肺挫伤、肺部坠积性肺炎，半卧位有利于增加肺通气量，改善呼吸，减少肺部於血；同时该患者左颞部硬膜下血肿，半卧位是否可行？过高的体位是否会不利于患者的脑部血液供应？该患者还合并骨盆骨折：左侧髂骨、骶骨骨折、耻骨上支骨折，双侧耻骨下支骨折，属于不稳定型骨盆骨折，分型为C-1-3型，半卧位是否会影响患者骨盆骨折的愈合过程？患者右侧第4-10、左侧第5-11肋骨骨折，对体位有没有特殊要求？带着这一系列的疑问，我们邀请胸外科、脑外科、骨科多科联合会诊。综合会诊意见，予患者胸带固定，位置平第4肋骨，抬高床头30°，平卧位与右侧卧位轮流交替，并进行抬臀运动及四肢肌肉等长收缩锻炼。

3.2感染的控制

3.2．1管路的管理患者多发创伤术后第三个死亡高峰约在伤后数天或数周出现，约占伤亡人数的20%，主要死因为严重感染和器官功能衰竭【2】。所以术后感染的控制至关重要。患者转入我科后带入导尿管一根，予会阴护理一日两次，导尿管4小时间断开放一次，以训练患者膀胱逼尿肌功能，并于转入后第二日停止保留导尿。在患者开放饮食后建议患者每日饮水量以使尿量达到2000毫升为标准【4】，以达到保持足够的尿量对尿路感染和结石的预防是有效的【5】。患者有胃肠减压管一根，每日给予口腔护理一日两次，两小时温盐水漱口一次，增加患者的舒适度，降低口腔感染的可能，在患者造口开放后及时停止胃肠减压。患者带入深静脉一根，每周两次更换深静脉贴膜及肝素帽，严格执行无菌操作，密切观察穿刺点有无红肿渗出，病人开放饮食后，停止TPN后予及时停止深静脉。病人术后留置腹腔引流管及盆腔引流管各一根，留置期间，保持局部切口敷料的清洁干燥，每周更换抗反流引流袋一次，加强引流管的宣教及护理，直至停止引流。

3.2．2肺部感染的管理腹部大手术后的患者常规的预防术后肺部并发症的方法包括深呼吸、有效咳嗽及翻身拍背。但患者存在肋骨骨折，拍背胸廓会有一定的震颤，影响骨折愈合，骨折错位，引起血管、神经损伤，重者发生内脏损伤【6】。因此，我们为该病例制定了个性化的肺部感染管理计划。

每两小时协助患者改变体位，以防止分泌物沉积在胸背及肺底部。遵医嘱予患者氨溴索一日两次静滴，时间安排在上午10点及下午2点，雾化吸入一日三次，时间安排在上午8点，下午4点及10点。这样的时间安排保证了患者的气道湿化，痰液稀释，患者能够更轻松的将痰液排出，同时保证了患者的休息。雾化结束后鼓励患者进行深呼吸及有效咳嗽，有效咳嗽前将患者胸腹带的松紧度由容纳一中指缩小到容纳一小指，以减轻由于咳嗽引起的胸腹壁震动产生的疼痛。同时配合使用呼吸训练器，四小时一组，一组20次。

3.2.3切口的管理急诊手术患者术前准备不充分，导致术后感染率高。根据研究[7]显示，手术延长1h，感染率可增加1倍。该患者手术时间4.25小时。长时间的手术暴露对患者全身和局部抵抗力损伤越大，因此患者术后切口感染率越大。手术时间越长，患者机体的创伤就越大，从而机体的抵抗力下降，容易引起肠道细菌易位生长[8]。该患者的横结肠造口位于切口上，造口开放后的管理变得尤为关键。患者切口位于左侧腹部，造口开放后，予患者右侧30°卧位，同时改为平卧位，防止流出的粪便下流污染伤口。同时与家属沟通，如果有大便排出，及时呼叫，医护密切合作，把换药时间控制在排便后20分钟内。及时评估患者的造口情况，及时予造口袋使用。

3.2.4全身支持治疗具体护理中需根据患者病情发展合理的进行营养支持。营养支持中需要按照水→流质食物→半流质食物→普通食物的顺序进行，每一个阶段需要结合患者的肠胃功能恢复情况进行营养指导，鼓励患者进食安素、鱼肉、鸡肉、虾肉以及适量新鲜蔬菜和水果等，少量多餐，多饮水，以保持大便通畅。根据细菌培养结果正确选择及调整抗感染治疗方案。经过营养支持治疗及抗感染治疗，患者全身状况明显改善，实验室检查：白细胞计5.4×109/L，中性粒细胞76.2%，白蛋白35g/L，电解质维持在基本正常范围。

3.3心理护理该患者在ICU治疗4天，入我科后，情绪处于轻度亢奋状态，喜大喊大叫，明显的ICU综合征表现[9]。对于护理宣教内容表现不接受。针对此表现，科室护士长及N3护士讨论后，安排高年资护理人员担任床位护士，应用同理心的聆听技巧，对患者的倾诉无条件接受，及时给予肯定，实现患者表达的需求，疏解患者急性创伤后的应激反应，建立信任的护患关系。鼓励患者家属24小时床边陪护，给予患者四肢肌肉按摩。予患者喜欢的音乐循环播放，同时在病人夜间入睡后，在加强护理巡视的基础上，科室讨论后给予患者监护仪报警声关闭。转入后第三天患者情绪平稳后，循序渐进进行疾病知识的宣教，患者能接受，并顺利配合功能锻炼。

4.小结

我科主要收治肝胆疾病病人，严重的多发伤患者各个系统的护理措施存在矛盾时，经验不足。通过对该病人的护理，对外科术后患者的体位管理、感染控制及心理干预方面积累了更多的经验。

参考文献:

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[2]陈明玉，刘林成，唐剑星.前急救医学.武汉：湖北科学技术出版社，1999.375

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[5]贺彩芳，吴雪洁，杨碎丽，等.留置导尿致尿路感染予集尿袋更换时间的相关性研究[J].中华医院感染学杂志,2007,17（4）：412-414

[6]李蕙兰.多发性肋骨骨折患者术后预防肺部感染的护理体会.临床心身疾病杂志.2015,2(10);21.

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[8]马红丽．腹部外科手术切El感染的危险因素及对策[J]．中华医院感染学杂志，2011，21(7)：1310—1312．

[9]杜鹏．姚梅芳.ICU综合征的防治与护理[J].解放军护理杂志,2002,19(1):27.