外科手术应用急性等容血液稀释联合控制性降压

外科手术应用急性等容血液稀释联合控制性降压

孙秀1刘建军2

孙秀1刘建军2

（1邢台医学高等专科学校第二附属医院河北邢台054000;2邢台市人民医院河北邢台054000）

【中图分类号】R331.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）21-0265-02

外科手术患者围术期可采用急性等容性血液稀释(ANH)来实现自身输血，目前ANH已广泛应用于各类外科手术。术中控制性降压(CH)能有效地减少手术中出血。本研究通过观察ANH复合CH对外科手术患者血流动力学的影响，评价该技术临床应用的安全性和有效性。

1资料和方法

1.1临床资料

本组病例选择择期手术病人60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄38～53岁，体重46～75kg。估计术中失血量大于血容量的20%，术前检查心、肺、肝、肾和凝血功能正常，无贫血（Hct>35%）。将病人随机分为两组：ANH联合CH组（A组）和单纯CH组（B组），每组30例。

1.2麻醉方法

病人入手术室后行中心静脉穿刺和桡动脉穿刺。麻醉诱导依次静脉注射芬太尼3μg?kg-1,异丙酚2.5mg?kg-1，罗库溴铵0.9mg?kg-1,然后行气管插管术，机械通气，术中持续吸入异氟醚维持麻醉，维持其呼气末浓度为1%，连续监测呼气末CO2分压并维持在35～40mmHg。间断静注顺阿曲库铵维持肌松，术中留置尿管监测每小时尿量。

1.3ANH及CH的实施

病人在全麻后切皮前，A组从桡动脉采自体血，采血量达血容量的10%-15%（400﹣600ml）后开始补液，先以等量6%羟乙基淀粉溶液（HES）补充采血量，然后输注10ml/kg6%HES+10ml/kg乳酸林格氏液（相当于血容量20%）行ANH，输注速度30ml/min。B组不行ANH。术中两组病人丢失的血液以等量6%HES补充，尿量和术野蒸发的液量用等量的乳酸林格氏液补充，常规监测Hct，Hct<25%时B组输注异体血，A组回输自体血，如回输后仍Hct<25%,则考虑输异体血。控制性降压采用瑞芬太尼复合异氟醚。采用TCI-Ⅰ型输液泵，瑞芬太尼从Cpt3ng?ml-1开始，应用Minto参数。根据MAP调整，每次调整0.5ng?ml-1，直到目标血压并维持30min，停止输注瑞芬太尼。降压期间维持异氟醚呼气末浓度不变。持续输注瑞芬太尼起始用量为0.15μg?kg-1?min-1,然后根据手术需要，两组可再进行控制性降压，每次时间不超过30min。术中监测血常规，当Hb＜80g?L-1或Hct＜24%时输血。

1.4监测项目

用多功能监护仪连续监测MAP和HR；用经食道超声多普勒连续心排量监测仪监测CO、CI和外周血管阻力（SVR）。分别于全麻插管后ANH前（T0）、ANH后CH前（T1）、CH后30min（T2）、病灶切除后（T3）和术毕（T4）记录血流动力学各项指标。在上述时间点抽取桡动脉血作血气分析（含Hct、LAC）。用纱布称重法计算术中总出血量；记录术中输液量、异体输血量及尿量。

1.5统计学处理

应用SPSS12.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示。组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析。计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有显著性。

2结果

2.1两组病人年龄、体重、术前Hct及手术时间等一般情况差异无显著性（P>0.05）。术中两组病人出血量及尿量差异无显著性（P>0.05）；但输液量及异体输血量B组明显多于A组（P<0.05）(见表1)。

表1两组病人一般情况及术中液体出入量比较（n=30，x-±s）

组别年龄体重Hct出血量输液量异体输血量尿量

A组46±1569±1836.8±3.1767±1202578±468*187±78*1167±201

B组47±1471±1637.3±3.7778±1113687±398332±891098±187

注：与B组比较*P<0.05

2.2血流动力学的变化

A组Hct在T1、T2显著低于T0和B组（P<0.05）;在T3、T4两组Hct均明显低于T0（P<0.05），但组间差异无显著性（P>0.05）。A组HR在T1明显低于其它时间点和B组（P<0.05），而B组HR在T2～T4明显快于T0、T1和A组（P<0.05）。A组MAP在T1明显高于T0及B组（P<0.05）,降压后（T2、T3）两组MAP均明显降低，明显低于T0、T1和T4（P<0.05），但两组间差异无显著性（P<0.05）。A组CVP、CO及CI在ANH和CH后均明显高于T0及B组（P<0.05）;而SVR则显著降低，明显低于T0、T4及B组（P<0.05）。（见表2）

表2两组病人术中血流动力学变化（n=30,x-±s）

指标组别T0T1T2T3T4

HctA组38.7±3.928.5±2.8▲▲＊＊27.2±2.4▲▲＊＊26.8±1.7＊28.1±2.6＊

(%)B组37.2±3.837.4±3.737.3±3.327.1±2.5＊28.3±2.8＊

HRA组80±1571±9▲＊83±13▲▲84±14▲83±11

(次/分)B组83±1475±10100±15＊＊99±13＊＊93±12＊

MAPA组81±997±11＊65±9▲＊63±7▲＊87±10

(KPa)B组84±1185±1060±6＊66±6＊84±11

COA组4.9±0.55.6±0.9▲＊5.9±1.0▲＊5.3±0.7▲＊4.8±0.9

(L.min-1)B组4.5±0.24.5±0.64.7±0.84.5±0.74.7±0.8

CIA组3.3±0.64.2±0.3▲＊4.5±0.5▲＊4.4±0.5▲＊3.4±0.7

(L·min-1m-2)B组3.1±0.43.4±0.23.5±0.73.4±0.53.4±0.6

CVPA组6.5±0.710.0±1.1▲▲＊＊8.2±1.4▲▲＊8.3±1.2▲▲＊7.3±0.7▲

(cmH2O)B组6.3±0.56.4±0.95.1±0.8＊5.8±0.7＊6.4±0.8

SVRA组1578±4341187±311▲▲＊987±333▲＊＊1032±366▲＊＊1500±388

(dyn.s.cm-5)B组1576±3111556±2861152±436＊＊1143±464＊1511±423

LACA组1.6±0.61.7±0.61.6±0.41.7±0.51.6±0.9

(mmol·L-1)B组1.7±0.41.6±0.81.7±0.41.6±0.71.6±0.2

与B组比较，▲P<0.05▲▲P<0.01与基础值比较，＊P<0.05＊＊P<0.01

3讨论

急性等容血液稀释（ANH）通过稀释体内血液，使手术中丢失的是稀释血液，从而减少自体血的丢失，需要输血时通过自身输血实现少输血甚至不输血。

临床ANH多用于以下情况：减少围术期血液成分丢失；改善微循环及增加重要脏器灌注；提供一定量的新鲜血小板及凝血因子等。黎玉辉等[1]对ANH的节约用血率进行Meta统计分析结果显示：ANH能减少输血量和异体输血率至少达70%。血液稀释对红细胞的保护作用直接取决于血液稀释的程度，在一定范围内血液稀释程度越大，节约用血效果越好。张霞飞等[2]研究围术期运用ANH方法可采集患者自体的高质量血，较少增加循环负荷，能在容量负荷比较安全的范围内达到理想的稀释效果。

本研究发现，ANH后A组病人CVP、CO较ANH前明显升高，而SVR降低，这主要是由于血液稀释后机体循环血量及静脉回流量均增加，机体通过调节机制（Frank-Starring定律）使CO升高；同时Hct下降，血液粘稠度降低，使SVR下降。瑞芬太尼与异丙酚全凭静脉麻醉，以及与异氟醚静吸复合麻醉时，术中血流动力学均保持平稳。瑞芬太尼复合异氟醚控制性降压效果确切，可控性较好，对血流动力学影响较小，是一种较理想的控制性降压方法[3]。本研究中发现，B组病人CH后，由于有效循环血量相对不足，降压时引起反射性心动过速，术中MAP有波动，而A组经ANH后有效循环血量明显增加，CH期间心率和MAP较为平稳。该结果表明，术前ANH可明显增加机体循环血量的储备，与CH合用可减轻围术期循环功能紊乱，增加血流动力学的稳定性。

郑艇等[4]研究表明人体血液具有低Hb(Hb<70）情况下的代偿储备，在机体血容量足够的前提下，中度血液稀释（Hct>25%）可保证机体组织供需，且对內稳态无明显影响。本文A组患者血液稀释后Hct最低降至（26.8±1.7）%，LAC在手术期间没有发生明显变化，未出现组织缺氧和无氧酵解现象，说明组织氧合状态良好。研究结果提示：麻醉诱导前行ANH联合CH，在中等血液稀释下、MAP控制在60-70mmhg时，对机体氧代谢无明显影响。

本研究中，两组病人的术中出血量虽无显著差异，但A组围术期异体输血人数及输血量均明显少于B组，表明ANH联合CH可明显减少术中红细胞的丢失，可有效减少术中出血及输血，同时避免了急性容量负荷过重等不良反应，增强了术中循环功能的稳定性。

总之，麻醉诱导前行ANH联合CH用于出血量较多的外科手术患者，可保持围术期血流动力学稳定，改善组织灌注，减少红细胞丢失，到达节约用血效果。

参考文献

[1]黎玉辉，郭新峰，王新田，等.急性等容量血液稀释血液保护的Meta分析[J].中华麻醉学杂志，2006.56（8）：703-706.

[2]张霞飞,董建民,周燕.急性等容量与高容量血液稀释用于老年骨科手术的临床比较[J].浙江医学,2008，12:1340-1342.

[3]刘建军.异氟醚与瑞芬太尼复合异氟醚控制性降压对颅内动脉瘤夹闭术患者血流动力学影响的比较[J].实用医学杂志,2010,3:464-466.

[4]郑艇,张小霓,林财珠.急性等容性血液稀释对脑氧代谢的影响[J].医学综述，2006，21:1321-1323.