护理记录书写中存在问题的原因分析与管理对策

护理记录书写中存在问题的原因分析与管理对策

曾桂萍

曾桂萍(首钢水钢总医院贵州六盘水553028)

【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）21-0366-03

【摘要】收集我院2011年元月—2011年12月护理部监控的环节和终末病历8732份，发现护理记录存在不足或缺陷的有2314份，占26.5%。笔者根据《贵州省护理病历书写规范》、《病历书写规范》对护理记录的书写质量进行分析，结果发现护理记录书写中存在的主要问题有：记录缺乏连贯性；记录不及时、内容不准确、重点不突出；病情变化时未能及时记录；记录频次不符合患者病情需要；记录后缺书写者签名或签名无法辨别；记录中专科护理内容少；记录中存在主观判断内容；护理记录与交班报告内容混淆等。针对护理记录书写中存在的不足，其管理对策有：严格执行和规范护理记录书写标准；加强护理人员的法律意识；加强专科理论知识学习；提高护士的书写能力；严格环节和终末质量监控等管理对策。规范护理记录书写，提高护理人员的法律意识，减少或避免护理纠纷医疗护理。

【关键词】护理记录原因分析管理对策

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录，是护士对住院患者护理过程中客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理技术操作水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料。笔者随机抽取2011年1月至2011年12月护理部监控的环节和终末病历8732份病历中的护理记录，根据《贵州省护理病历书写规范》、《病历书写规范》对护理记录书写过程中存在的不足进行分析，并针对存在的原因进行分析，找出管理对策。

1存在的问题及原因分析

1.1护理记录缺乏连贯性

我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，而对患者病情的观察的内容记录少甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，需要护士对患者的治疗和护理措施特别是上一个班次患者采用后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，应详细和连续记录在抽查的护理记录中有21.5%出现，主要表现在相邻班次间和医嘱中需要观察的内容缺乏连续观察。如前一班护理记录中患者有发热情况，而在下一班记录时并未观察记录，患者现今转归情况怎样无法知晓，护理记录连续性差，缺乏记录的连贯性。

1.2护理记录未反映临床护理工作情况而偏重医疗方面

从抽查的护理记录中发现28.2%的护理记录为治疗情况或与医生病程记录内容相近，而护理方面内容记录较少。主要原因是：对患者存在的护理问题不清楚，护士认为一些日常工作内容没有必要写或不知道如何体现该病人对护理措施的记录重点。如1例胆囊结石患者行腹腔镜切除胆囊术，术后第6天出现发热，在记录时只记录临时医嘱所用药物，对患者所做其他内容的护理包括安慰患者，严密监测患者体温变化，随时给患者更换床单位及衣服，并随时更换；定时巡视病房满足患者的生活需要等内容均未记录。

1.3记录不及时、内容不准确、重点不突出

遇工作繁忙或抢救病人时未能及时记录，抢救结束后又未能在规定时限内进行补记，一旦发生纠纷，家属要求封存病案，致使病历中缺抢救措施等抢救过程中的护理记录内容。客观资料记录不使用量化指标，如使用体温正常、血压不高、心率不快等含糊词语，而未标明真实数值；不使用医学术语、标点不正确，使记录内容表达不准确，甚至与实际不符。比如：患者无发热、咳嗽，心慌、气短。从记录看患者存在心慌、气短现象，但实际上病人有心慌、气短。

1.4护理记录与交班报告或巡回记录相混淆

40%的护士在书写时把护理记录和交班报告混为一体，把应记录患者某一时间段的病情变化、所实施的护理情况及护理后效果等该写在护理记录中的内容与需要嘱下一班护士需要完成或观察的情况等交班报告的内容混淆，如护理记录中出现“下一班继续观察病情变化”等应归纳与交班报告的内容。有些护士依然沿用原来巡回记录的内容和记录方式书写护理记录。

1.5护理文件记录缺书写者签名或签名无法辨别

因纸面脏乱、涂改太多或漏记重要内容等原因，而重新抄写或更改原始记录，出现随意签名甚至代签名等。有5%的护理文件记录书写者未签名，6%护理记录签名者签名字迹潦草致无法辨别。在护理记录中出现错字或笔误时，护士常用刀片刮去或用其他方法消除原字迹或在原字迹上反复描写，甚至对一些主题词或关键性数值进行实质性涂改；有些字迹潦草不能辨认，比如左和右因书写潦草辨认不清。

1.6护理记录中存在主观判断内容

护理记录中描述有主观判断内容，占15%。记录的重点不突出，专科疾病观察内容少，增加护士本人的主管判断内容，如患者饮食差，考虑为药物不良反应所致；患者发热，考虑为手术所致。

1.7未按护理级别或根据患者病情变化和需要的记录频次书写护理记录

7%的护理记录出现未按护理级别对应的记录频次记录，病情变化的当时未及时记录而是病情变化一段时间后总结式的记录。

1.8护理记录漏签名或带教老师未及时签名

漏签名或带教老师未及时签名在检查的病历中占8%，实习护生书写的护理记录未能全部做到及时签名，多发生在晚夜班班次中。

1.9护理记录不能体现护理动态过程

护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

1.10护理记录前后矛盾或护理记录记录内容与护士书写的其他护理文件内容矛盾。如护理记录中患者某时段“未在病房”，但体温单在该时段绘制体温。患者某时段记录“外出”，而该时段又有医嘱执行。

1.11护理记录与医疗记录不一致

护理记录中存在护理记录与医疗记录不一致，例如：某医嘱时间为2011年1月28日18：00，护理记录护士执行医嘱时间为2011年1月28日17：00，医嘱执行时间与医嘱开出时间不一致，出现护士执行时间比开具医嘱时间还早的现象。新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血压在体温单上的记录与病程记录中不一致。护理记录磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。

1.12患者姓名写错

大多数表现在住院协议书患者签名与病历上姓名为同音字，如民和明、峰和丰等。少数辅助检查报告单上姓名与实际姓名不一致，多为医生申请单字迹潦草，无法辨认所致，护士在粘贴时也未注意。

1.13其它

护理记录中未使用医学术语、楣栏填写不全、出现涂改现象占27.4%，尤其是实质性涂改。其原因主要是护理记录书写能力差、护士个人法律意识不强、责任心不强等有关。患者外出时，护士电话与病人本人或其家属联系，嘱其返回病房，但护理记录未进行该项内容的记录。致使患者外出后有意外时无法体现护士的看护义务履行情况。

2对策

2.1加强护理人员法律观念，提高法律意识

随着就医者法律意识的提高，要求医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须有依法行医的素质[1]。护理人员必须认真学习医疗卫生相关法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，并在工作实践中认真贯彻执行[2]。严格按《医疗纠纷防范与对策》、《医疗事故处理条例》规定，总结护理记录中存在的常见的相关法律问题进行有关法律知识讲座，以增强护理人员的法律意识，从而提高护理记录的质量。

2.2严格执行《贵州省护理文件书写标准》和《病历书写规范》，规范护理记录书写标准，根据《贵州省护理文件书写标准》《病历书写规范》制订的护理记录书写标准，从科室、护理部等多种形式进行护理记录内容、格式、要求的培训。以保证护理记录客观、准确、真实，及时记录护士对病人所进行的各项护理内容和技术操作，并反映出患者的病情变化及才去的护理措施。

2.3加强专业知识和专科疾病知识的培训学习，提高护士护理记录的书写能力。

重视护士的继续教育，坚持科室业务知识学习制度，加强护理专题讲座，采取多种继续教育形式提高自身的理论水平，培养护士理论联系实际的能力，以满足患者对健康需求的需要。因此，加强在职护士专业知识的培训和再教育，培养护士的沟通能力、观察能力及综合分析问题解决问题的能力，认真履行告知义务，有效地提高护理记录的书写质量。

2.4建立院科两级护理质量监控体系，严格护理质量监控

护理记录时客观资料，病人可以复印，因此在病历质量监控中必须注意把好护理记录质量关，从环节质量到终末质量层层把关，首先科室护士长日常管理中对本病区的护理记录进行检查并指导护士进行正确书写；护理部按病房管理、护理文件书写进行分组，组织护士长进行定期或不定期检查各科室环节护理记录的书写质量，存在的问题及时向科室提出整改建议，并把信息反馈给护理部，护理部针对存在的问题在每月护士长例会进行分析和考核。使护理记录书写质量明显提高。

2.5合理安排班次保证管床护士与自己所管患者连续接触，以全面系统地收集患者的资料，总结性地记录护理记录。

2.6根据专科特点规范护理记录的书写程序对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护的护理记录。

2.7加强医护沟通，避免出现医护记录不符。医疗护理记录的不一致主要是因为医护双方对病人资料来源的误差及医护沟通不及时造成。对关键性的语句及数字护士应先同医生核查后再记录。发现记录中存在不一致时，应及时找医生核实，避免医护记录相冲突。

2.8加强重点环节管理，规范护士执业行为。

2.8.1合理配置护理人员，护士缺编，工作繁忙直接影响护理记录书写的质量，院领导应重视护理工作，增加护士编制，以确保护理安全。

2.8.2责任护士应相对固定，保证责任护士与自己所管患者连续接触，便于护患沟通，以有利于全面系统地收集患者的资料[3]。

2.8.3对新上岗护理人员作好岗前业务知识培训及法律法规教育，明确各种护理文件书写规范及其重要性，杜绝新上岗人员记录缺陷率较高现象。

2.8.4严格执行查对制度和签字制度。对无职业资格的护士书写的记录或执行的医嘱，上级护士要及时查对和签字。

参考文献

[1]李冀宁.正确认识医疗诉讼的举证责任倒置、规范医务人员的医疗行为[J].医学与哲学，2002，23（7）:12.

[2]巩玉秀.规范护理行为完善护理记录[J].中国护理管理，2003，3（1）：25.

[3]黄农锐、苏春雄，900份护理记录中潜在的法律问题及管理对策[J].中国病案,2007,8:28-29.