朱海峰
(沭阳县中医院江苏沭阳223600)
【摘要】通过对湿热证在慢性肾炎成因基础、病因病机等方面的分析,结合笔者临床经验,施以清热利湿之法,在治疗慢性肾炎中取得很好的疗效。
【关键词】慢性肾炎;湿热证;病机
【中图分类号】R277【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2015)6-0586-01
现代医学关于慢性肾小球肾炎(以下简称慢性肾炎)的发生机理是由于病毒或细菌感染,使外源性抗原增加,免疫复合物在肾脏的不断沉积,直接损伤肾小球,并通过免疫系统使肾小球的损伤加重。而中医学认为慢性肾炎的形成与外邪侵犯人体,肺、脾、肾三脏的水液代谢功能紊乱有关,内外合邪形成湿热之邪。可见湿热证在慢性肾炎研究中的重要性。现就湿热证在慢性肾炎成因基础、病因病机等方面的作用作一初探,并指导临床实践。
1慢性肾炎病因病机较为复杂
慢性肾炎是我国临床肾脏疾病中常见疾病,根据其临床表现,应属中医“水肿”、“血尿”与“虚劳”等疾病范畴。“阴水”“正水”“腰痛”“虚损”等病证也多涉及本病。《内经》按相关证候将其分为风水、石水、涌水。《金匮要略》将水肿病按病因、脉证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。李东垣论肿胀分寒、热两型;李时珍将水肿分为虚、实二种;《丹溪心法.水肿》则将其分为阴水和阳水两大类。在对证候学的认识中,现代医家认为,慢性肾炎既有本虚又有标实。本虚以阴虚、气虚者居多,标实以湿热壅滞、瘀血内阻者居多。根据1986年第2次全国中医肾病学术交流会制定的方案,分为本虚证4型:肺肾气虚型,气阴两虚型,脾肾阳虚型,肝肾阴虚型。标实证3型:水湿内停型,湿热内蕴型,瘀血阻滞型。
2湿热证形成的基础
湿热证的产生可因感受风邪热毒,壅阻于肺,下损及肾;或湿热疮毒,浸淫于脾,导致三焦气化不利,水湿内停,并与热毒相合,湿从热化,形成湿热。正如清代医家薛生白谓:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”在病机演化方面,气阴两虚,或肝肾阴虚者伴有水湿者则易于热化;阴虚阳亢,或湿热素盛之体,或饮食偏嗜甘肥者,湿邪易于热化;另外激素是现代治疗肾炎的常用药之一,长期使用激素每易致机体阴阳失调、水火失济、阴虚阳亢、水湿化热。同时温补药使用不当或直接感受湿热之邪,亦是形成湿热病理的原因。
大量的临床病理研究表明,慢性肾炎以湿热证型为主。据有关资料统计,原发性肾小球疾病湿热证的发生率为47.95%-100%[1],在病理检验确诊发现为慢性肾炎患者中,证型以湿热证为主,湿热在本病的形成和发展中占主导地位[2]。
3湿热伤肾是肾炎病机的基本环节
湿热是贯穿肾炎病程的始终因素,而瘀血是湿热证最常见的兼证。王旭高《薛生白湿热证歌诀?总诀》曰:“湿得热而愈蒸,热得湿而愈炽,湿热两分其病轻,湿热交混其病驶。”故湿热相合,形成的病机愈复杂。湿、热、毒、瘀这些实邪在本病中既是病理产物,同时也是致病因素,单独或夹杂作用于机体而加重病情。水湿、湿热、瘀血是疾病过程中缠绵难愈的重要因素。水液的正常输布和运行有赖于肺的宣发肃降、脾的运化转输、肾的蒸腾气化以及三焦的通调水道功能。若脏器虚损,招致外邪,则引起水湿内停,发为水肿。湿郁日久而化热,以致湿热内蕴;湿热既成,上可困遏中焦,阻碍脾之运化升清,下可蕴结下焦,影响肾之气化闭藏,终致水湿泛溢及精微下注之势更盛:此外,湿可阻遏气机,使气滞不行;热可伤津耗气,使津亏气虚;气滞则血行不畅,气虚则运血无力,与瘀血乃成,终致脉络瘀阻。血瘀水停,湿热互结,致使病更加缠绵难愈。可见,水湿、湿热、瘀血等既是病变过程中的病理产物,又是促使病变加重、病程迁延及出现合并症的重要因素,瘀血阻络更是影响慢性肾炎发生、发展的关键临床医家研究认为,湿热、热毒之邪深蕴于肾,造成肾小球基底膜弥漫性免疫性损害,成为本病的始动环节和迁延不愈的主要因素。湿热、热毒之邪形成之后,又可耗气伤津,加重本已不足的正气衰退,造成因实致虚的恶性循环。此外,热伤血络,血溢脉外,湿热稽留,阻遏气机,脉络为之阻滞,导致血瘀产生。瘀阻肾脉,肾脏滤过减少,又可导致病情进一步加重。湿、热、毒、瘀这些实邪在本病的病因病机上相互交织错杂,若处理不及时,往往成为本病恶化、复发及缠绵不愈的主要因素[3]。王付民研究发现瘀血在慢性肾炎中具有普遍现象,与中医证型无关。反映瘀血是多因素殊途同归的病理产物[4]。
4从湿热论治慢性肾炎蛋白尿
柴浩然[5]辨证治疗慢性肾炎蛋白尿,则采取虚实为纲,实者侧重清利湿热,组成基本经验方(白茅根30g,丝瓜络15g,茯苓15g,通草9g,路路通9g,益母草15g),虚者侧重培补脾肾,制有“五子黑豆汤”(女贞子12g,沙苑子12g,枸杞子12g,菟丝子12g,车前子9g,童便制黑豆30g)。并且在“五子黑豆汤”基础上加减衍化为四首经验方,名“五子清降汤”。清化湿热不仅能清除慢性肾小球肾炎在病理上的始动因素,同时也是截断形成瘀血途径的关键。徐锡兰等[6]使用黄蜀葵花胶囊治疗慢性肾炎湿热证的患者43例,取得满意疗效。
5典型病例
笔者在临床中使用加减参苓白术散,在治疗慢性肾炎疾病中取得很好疗效;本方是在参苓白术散《太平惠民和剂局方》基础上减去山药(养阴助湿)、桔梗,加陈皮、益母草、土茯苓、山楂、粉防己、桃仁、怀牛膝。体现“益气养阴、清热利湿、活血通络”治法。全方由党参、茯苓、苍术、陈皮、砂仁、薏苡仁、甘草、黄芪、益母草、山楂、粉防己、桃仁等味药组成。方中重用黄芪益气固表,利尿托毒,增强机体免疫功能;党参、茯苓、苍术益气健脾渗湿,莲子肉补脾肾,固涩精微;砂仁醒脾和胃,化湿行气;粉防己利水消肿,祛风止痛,具有抗炎、抗过敏的的功效;桃仁、益母草活血祛瘀,可以改善血液流变性和肾脏微循环,同时益母草还能利尿消肿;土茯苓解毒、清湿热,生山楂不仅具有行气散瘀作用,还能降脂、抗氧化。陈皮健脾理气;怀牛膝补益肝肾,利尿通淋,兼有活血祛瘀功效;全方配伍巧妙、用精药当,清热利湿、活血通络,使益气而不温燥、滋阴而不恋邪,给邪以出路,使邪去正安,不仅对减少蛋白尿,同时对延缓肾功能损害的进展,均具有较好的疗效。
6结语
近年来湿热证在肾病发生发展过程中的重要性逐渐被认识,医家、学者进行了大量的临床试验和动物实验研究。从病理、生化、免疫系统、细胞因子、血液动力学改变等方面对慢性肾炎湿热病机进行了相关的研究。若临床中单独使用“健脾固肾”或“益气补肾”等方法难以取得临床疗效时,可施以清利湿热法,因此需要重视湿热在慢性肾炎中的地位,施以清热之法,定能提高临床疗效。
参考文献:
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[2]叶任高主编.肾脏病学[M].北京,人民卫生出版社.2003:157-159;163-164
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[4]王付民.慢性肾小球肾炎病理类型与中医分型相关性研究[J].辽宁中医杂志,1994,21(9):391-392
[5]柴瑞霁.柴浩然对慢性肾炎蛋白尿的辨证体会[J].山西中医,1995,11(2):1
[6]周雄根.慢性肾炎激素撤退过程中中药治疗钩玄[J].中国中医基础医学杂志,2001,7(4):63-65