肺结核的诊断与治疗

肺结核的诊断与治疗

李新刚潘长坤

李新刚潘长坤(佳木斯肿瘤结核医院154007）

【摘要】目的讨论肺结核的诊断与治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论抗结核化学药物治疗至今仍是治疗结核病的最有效手段。

【关键词】肺结核诊断治疗

肺结核(pulmonarytuberculosis)是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染件疾病，占各器官结核病总数的80%～90%，其中痰中排菌者称为传染性肺结核病。预防结核病的根本措施是发现和治愈排菌的肺结核病患者，即消灭传染源。

一、病因与发病机制

(一)病因

结核病的致病菌是结核茵，全名为结核分枝杆菌复合群，包括结核分枝杆菌(原人型结核分枝杆菌)、牛分枝杆菌(原牛型结核分枝杆菌)、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。对人体致病的主要病原菌是结核分枝杆菌，其次是牛分枝杆菌。结核菌的致病性主要在于菌体成分及代谢产物的毒性以及宿主对菌体成分产生的免疫损伤。

(二)发病机制

吸入含有活结核菌的飞沫即可引起结核感染。在被感染的人群中，只有少数人患结核病。患病的严重程度度发病时期，常取决于被感染者的免疫状态。

1.结核菌感染的宿主反应及生物学过程：结核菌感染引起的宿主反应可分为四期。①起始期：伴随微小飞沫吸人而入侵呼吸道的结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬，因菌量、毒力和巨嘴细胞非特异性杀菌能力的不同.出现被杀灭或存活复制，形成早期感染病灶。②T细胞反应期：结核菌在巨噬细胞内生长形成结核灶，限制结核菌继续复制。同时形成由T细胞介导的细胞免疫和迟发性变态反应。③共生期：大部分感染者结核菌可以持续存活，细菌与宿主共生于坏死灶干酪性中央部位，仅少数发生原发性结核病。④细胞外增殖和播散期：干酪灶液化，大量结核杆菌释放突破局部免疫防御机制，引起播散。

2.宿主获得性抗结核免疫力的最主要免疫反应包括巨噬细胞吞噬结核菌、抗原处理与递呈、T细胞对抗原的特异性识别与结合、细胞因子释放和杀菌。

二、临床表现与诊断

(一)临床表现

1.病史有肺外结核史、易感人群及结核病接触史。

2.症状和体征持续2周或2周以上的咳嗽、咳痰，午后低热、消瘦、乏力、盗汗，是各种类型肺结核极具特征、共有的临床症状。

3.辅助检查

(1)细菌学检查

①痰结核菌检查：是确诊肺结核最特异性的方法。涂片抗酸染色镜检快捷简便，在我国非典型分枝杆菌尚属少见，故抗酸杆菌阳性，肺结核诊断基本即可成立，痰菌阳性说明病灶是开放性的，具有传染性。

标本收集：容器采用国家参比实验室推荐的国际通用痰瓶，或直径4cm、高2cm的塑料或涂蜡密闭纸盒。贴上标签，注明留痰起止时间，向患者解释目的，嘱其将24h(晨7：00至次晨7：00)的痰液全部吐入容器内立即送检。注意不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入。

②快速培养(BACTEC-TB测试系统)：与传统方法相比，平均报告时间缩短了19.3d，菌种初步鉴定缩短了24.5d，药敏试验缩短了21.9d，累计缩短65.7d，为结核病的诊断和治疗赢得了宝贵的时间。

(2)胸部X线片检查：是早期诊断肺结核的主要方法，并可进行分型。检查可以发现肺部病变的部位、范围、有无空洞或空洞大小以及洞壁的厚薄。但是，不同病因引起的肺内病变可能呈现相似的X线影像，故不能仅凭X线检查轻易确定肺结核的诊断。

(3)胸部CT检查：可以发现较小的或隐蔽部位的病变，有助于提高诊断的准确性。

(4)免疫学检测

①结核菌素试验：有旧结素(OT)和纯结素(PPD)二种，目前多采用PPD-结核菌素纯蛋白衍化物试验，该试验阳性是感染过结核菌的证据之一。

方法：取0.1ml(5U)纯结核菌素于左前臂中、上1/3交界处做皮内注射，注射后48～79h观察结果。

临床意义：成人(+～++)表示结核性感染，不能诊断为结核病；成人(+++)表示体内有活动性结核或淋巴结结核和结核性胸膜炎，具有诊断价值；3岁以下婴幼儿(+～+++)均表示有活动性结核病。

②血清学诊断；由于抗酸杆菌涂片的敏感性尚不理想，因此不少研究者在尝试寻找结核病的快速、准确的诊断方法，而血清学诊断方法也一直是大家长期所关注的，如酶联免疫分析法、免疫斑点测定法等。

(5)其他检查：近年来，应用分子生物学和基因工程技术，以非培养方法来检出与鉴定临床标本中的结核菌，展示了其敏感、快速及特异性高等优点，如核酸探针、染色体核酸指纹术等。

(二)诊断

(1)有结核病全身或呼吸道症状或有结核病的接触史。

(2)胸片显示常见肺结核的X线征象。

(3)痰结核分枝杆菌阳性是确诊肺结核的特异性依据。

(4)结核菌素试验强阳性。

(5)抗结核治疗有效。

三、治疗原则

抗结核化学药物治疗(简称化疗)至今仍是治疗结核病的最有效手段。常用的抗结核药物有异烟肼(INH，H)、利福平(RFP，R)、链霉索(SM，S)、吡嗪酰胺(PZA，Z)、乙胺丁醇(EMB，E)和对氨基水杨酸(PAS，P)。治疗原则：早期、联用、适量、规律和全程。采取以上用药原则.有助于达到高治愈率、低复发率和低失败率。

(一)制定化疗方案的原则

1.选用杀菌药为主，抑菌药为辅的药物联合。

2.选用没有耐药性的敏感药物。

3.初治与复治，敏感与耐药，痰菌阳性与阴性病例的化疗方案应该各不相同。

4.选用高效、低毒、价廉、便于督导的化疗方案。

(二)常用的化疗方案

1.长程标准化疗方案是长程化疗时期国际上通用的标准化疗方案，即3HSP/15HP。

方案中的P可用T或E代替，该方案应用逐渐减少，仅在缺乏RFP、EMB的地区和耐药病例中使用。

2.短程(含超短程)标准化疗方案又有三类若干种。

二类：我国卫生部审定推荐的9种标准短程化疗方案。

三类：“世行项目”中国结核病控制使用的3个全程间歇标准短程化疗方案。

参考文献

[1]赵静,郑宝霞,郭庆乐.肺结核的螺旋CT诊断及分型研究,中国医学影像技术,2006年第05期.