浅谈糖尿病下肢血管病变危险因素

(整期优先)网络出版时间:2015-07-17
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浅谈糖尿病下肢血管病变危险因素

尤晓珂1杨文军2(通讯作者)

尤晓珂1杨文军2(通讯作者)(1山东中医药大学研究生山东济南250000)(2山东中医药大学附属医院内分泌科山东济南250000)

【中图分类号】R58【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2015)07-0630-01【摘要】探讨糖尿病下肢血管病变的危险因素、病因病机、临床特点、防治原则等。从中医病机、体质证型分析等论述痰瘀与糖尿病血管病变之间的关系,痰瘀是导致糖尿病血管病变的重要因素。

【关键词】糖尿病下肢血管病变;危险因素;痰浊;淤血

糖尿病是一种常见的以高血糖为特征的代谢性内分泌疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损,或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖,导致各种组织,特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。糖尿病的血管病变是其最常见的慢性并发症之一,是导致糖尿病患者死亡和伤残的重要原因,不论微血管病变还是大血管病变,均直接危害患者的生存生活质量。据统计,有80%的糖尿病患者直接死于心血管或脑血管并发症[1]。

糖尿病属于中医学“消渴”的范畴,是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦,或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。历代医家对糖尿病及其血管病变的病机认识多以“阴虚燥热、气阴两虚”为主,然而大量的临床资料和实验研究表明,糖尿病及其血管病变的病因病机与痰浊、血瘀密切相关。消渴日久则成痰生瘀,痰湿、瘀血是消渴发展的病理产物,又是造成血脉阻滞的致病因素,痰瘀互结贯穿于糖尿病血管病变的始终。因此,通过对痰、瘀与糖尿病血管病变关系的探讨,可为临床提供更为广阔的论治思路。治疗上西医主要以降血糖、降血脂、消炎、抗氧化、抗血凝为主。中医则主要以整体观念,辩证论治。

危险因素糖尿病可以导致大血管和微血管的广泛病变,糖尿病下肢血管病变所导致的足部病变所产生的住院时间最长,截肢率最高,消耗的医疗费用最高。病程,体质、年龄、吸烟、高血压、高血脂等是糖尿病下肢血管病变的危险因素。据国外报道,具有上述至少一项危险因素者,糖尿病下肢血管病变的发生率为20%—40%。1.糖尿病病程是下肢血管疾病的一个独立危险因素,在2009年的ADA共识中建议糖尿病病程超过10年以上的患者检测ABI以筛查下肢血管疾病,在我国最新版本的2型糖尿病共识中,同样建议患者定期检查ABI。2.随着年龄的增加,下肢血管疾病的患病率也在增加。随着目前人均寿命的增长,高龄患者的2型糖尿病明显增多,因此,我们应该重视老年患者下肢血管疾病的筛查,从而早期诊断和治疗,降低截肢率和死亡率。3.国外大规模的流行病学提示,吸烟增加下肢动脉病变的危险达2—6倍,下肢血管疾病的危险与每天及每年的吸烟量呈现较强的剂量依赖性。所以临床中建议患者戒烟,可以有效降低下肢血管疾病的患病率。4.血压的紊乱加重血管内皮功能损伤,诱发动脉病变,控制血压和控制血糖是同样重要的,而且也是相对比较好控制的因素,从而降低下肢血管疾病。5.血脂紊乱易引起动脉粥样硬化,随着生活水平的提高,人们饮食方面油腻越来越多,造成脂质代谢异常,《素问·奇病论》指出:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。6.“体质”是指人体生命过程中,在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理机能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质[2]。特定体质有特定疾病发生发展的易感性和倾向性。张仲景云:“证随人见,成败所由。故当以人为先,因证次之。”可见,体质与疾病发生发展的关系十分密切。超重、肥胖是糖尿病发生发展的重要危险因素,尤其是中心型肥胖。

传统医学认识在世界医学史中,中医学对“消渴”的认识最早,且论述甚详。始见于《素问·奇病论》根据病机及症状的不同《黄帝内经》还有“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等名称的记载。历代医家认为:五脏虚弱,过食肥甘,情志失调是导致消渴发病的原因,而内热是其主要病机。《临证指南医案·三消》曰:“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病。”《外台秘要>消中消渴肾消》引《古今录验》说:“渴而饮水多,小便数……甜者,皆是消渴病也。”又说:“每发即小便至甜”,“焦枯消瘦”,对消渴的临床特点作了明确的论述。[3]糖尿病的血管病变属于消渴之变证。对于消渴变证的发生,历代医家多有记载。隋代巢元方在《诸病源候论》中指出:“消渴重,心中疼。”表明糖尿病日久易致心脏病变。宋代《圣济总录》有“消渴日久,健忘怔忡”的记载,可见糖尿病会导致认知损害症状。明代戴思恭《证治要诀》曰:“消渴日久精血亏耗,可致雀盲或四肢麻木疼痛,甚至中风偏瘫。”指出糖尿病易导致周围血管病变。清代王孟英《医砭》还记载:“子和谓心火太盛津液耗涸,在上则为膈消,甚则消及肺脏[在中则为肠胃之消,甚则消及脾脏[在下则为膏液之消,甚则消及肾脏,在外则为肌肉之消,甚则消及筋骨,四脏皆消,则心自焚而死矣……。”说明消渴终致心脏受病而不治。虽然中医学中没有糖尿病血管病变明确的病名和病因病机论述,但根据临床症状和体征,可将其归属于“雀目”、“痿”、“胸痹”、“心痛”、“中风”、“痴呆”、“健忘”、“善忘”、“痴证”等范畴。

糖尿病血管病变病机已故祝谌予教授早在1993年提出科学真理“糖尿病慢性并发症……痰浊不化等为标”[4]“痰浊不化”,是痰与浊结合凝结而成,难以化散分开,不易溶解。

“为标”是痰浊不化与糖尿病血管病变发生有密切关系,是发生血管病变不可缺少的一种物质基础。糖尿病以气阴两虚为本,气虚血运无力致瘀[阴亏液少,血液黏滞,不能载血畅行致瘀[消渴日久,燥热耗气,如《素问·阴阳应象大论》指出:“壮火食气”,阴损及气,导致气阴两虚;脾虚失运,水湿内生,聚而为痰。脾虚气弱,健运失司,脾不散精,精微蓄积而为浊,痰与浊混溶而为痰浊。痰浊瘀血互结于血管壁,导致管壁增厚,管腔狭窄。血管闭阻,临床变证丛生。“痰滞浊积则阻碍血行,而致血瘀;血液滞瘀则湿聚为痰,精微蓄积为浊,而致痰浊”[5]。痰浊、瘀血交阻互结,随其互结部位不同而引起不同部位的血管病变,如痰瘀阻络,蕴毒成脓,发为疮疖痈疽[痰瘀交阻,气血津液不能上承于目,目失濡养,发为雀目[痰瘀闭阻心脉则发为胸痹心痛。如是痰浊瘀血相互影响、互为因果、恶性循环,致使血管病变进行性发展加重。

防治原则化痰散结活血化瘀是防治血管病变基本大法,血管病变是在痰浊不化基础上痰浊瘀血互结于脉络壁,导致脉络损伤形成的,且常伴有痰浊、瘀血滞留在脉络腔。痰浊、瘀血、痰浊不化、痰浊瘀血互结既是糖尿病的病理产物,又是糖尿病血管病变新的致病因子。故化痰散结,活血化瘀是防治糖尿病血管病变的基本大法,且用于本病的始终。用此大法时,应依据糖尿病、血管病变两者病情轻重之不同,用药味数之多少、每味药用量之轻重,依据病情灵活运用。由于目前生活条件较好,久食肥甘醇酒厚味之品,且生活工作方式使患者少于运动,导致食郁不化。吴深涛[6]认为本病的发生主要是脾不散精,导致水谷精微壅滞化浊,精微物质不能为机体利用,则出现餐后高血糖现象,进而发展为IGT,日久发展为糖尿病下肢血管病变。中国大庆糖尿病预防20年后续研究显示,对IGT患者仅进行了6年的生活方式干预,在20年后就可见到糖尿病发生率有43%的下降,说明饮食运动是防治血管病变的基础!

参考文献[1]钱荣立.加强对糖尿病慢性并发症的防治研究[J].中国糖尿病杂志,2003,11(4):23.[2]王琦.中医体质学[M].北京:中国医药科技出版社,1995:1.[3]周仲瑛.中医内科学[M]北京:中国中医药出版社,2009.407[4]董振华,季元.祝谌予治疗糖尿病慢性并发症的经验[J].中医杂志,1997,36(1):12.[5]李振中.尹翠梅痰瘀互结与糖尿病血管病变[J].中华新医药,2002(1):2.[6]吴深涛,脾不散精与糖耐量低减[j]中国医药学报,2004,19(8):463.465;452