微创治疗老年Ⅲ型Pilon骨折分析

微创治疗老年Ⅲ型Pilon骨折分析

颜炳成张卫红（深圳市平乐骨伤科医院广东深圳51

【中图分类号】R683.42【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)13-0012-02

【摘要】目的探讨微创治疗老年Ⅲ型Pilon骨折的临床疗效。方法回顾性分析2004年1月至2006年6月期间16例Ⅲ型Pilon骨折临床资料。结果本组全部随访。随访6－14月，平均10月，优10例，良5例，可1例，优良率93.5％。骨折全部愈合，无延迟愈合或不愈合。骨折临床愈合时间6－11周，平均8.2周。结论老年Ⅲ型Pilon骨折预后的因素很多，正确选择手术方法示成功的关键。

【关键词】微创Pilon骨折骨折固定术

我院自2004年1月至2006年6月共收治Ⅲ型Pilon骨折老年患者16例，均采用微创治疗，取得满意疗效，总结如下：

1临床资料

1.1一般资料本组共16例。男性7例，女性9例，年龄51-68岁，平均59岁，按AO分型[1]，全部Ⅲ型Pilon骨折，X线片均有骨质疏松的表现，其中合并心血管疾病或高血压病9人；II型糖尿病6人。受伤原因：摔伤6例，交通伤10例。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备病人入院后均给予跟骨骨牵引3－5天，并行手法牵拉复位，应避免反复搓揉，复查X线明确骨折复位情况，尤其关节面的恢复情况。期间予甘露醇或β-七叶皂甙钠脱水并抗炎治疗，处理张力性水泡，改善皮肤条件。

1.2.2手术方法取硬膜外麻醉，先行手法牵引复位，恢复下肢立线及下肢长度，透视下，使腓骨骨折复位后，沿外踝尖端逆行穿入腓骨近端φ2.5mm克氏针，固定腓骨，腓骨固定后对整个下肢起到支撑作用。沿内踝顶端向骨折近端斜由内向外侧穿入φ2.5mm克氏针两枚，沿外踝上0.5cm向骨折近端斜由外向内侧穿入φ2.5mm克氏针一枚，三枚克氏针交叉固定骨折断端并维持踝穴结构。与前踝取以1cm切口，沿踝关节平面上0.5cm旋入空心钉一枚，固定前、后踝。术中透视了解关节面情况，修整针尾埋于皮下，缝合伤口，包扎伤口，石膏固定。

2结果

2.1疗效评价标准按照Mazur[2]等制定的踝关节症状与功能评分系统，从疼痛、功能、行走距离等方面进行评估。参考评价标准：优，>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良，87-92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3／4；可，65-86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1／2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差，<65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1／2，跛行，踝关节肿胀。

2.2疗效结果本组全部随访。6-14月随访，平均10月，优10例，良5例，可1例，优良率93.5％。骨折全部愈合，无延迟愈合或不愈合。骨折临床愈合时间6-11周，平均8.2周，无发生皮肤软组织感染、坏死。针眼感染1例，加强护理后而愈。晚期发生创伤性关节炎2例，其发生率为12.5％。

3讨论

3.1损伤特点Ⅲ型Pilon骨折常发生于车祸、高处坠落伤、绊倒扭伤等暴力下，占胫骨骨折总数的7～10％[3]。它是一种累及胫骨远端关节面的骨折，损伤发生时距骨在暴力作用下高速撞击胫骨远端穹隆部，使胫骨远侧干骺端吸收大部分能量，造成关节面内陷、嵌插及粉碎性骨折，踝关节的轴向脱位以及轴向对位不良使关节变得极不稳定。由于老年人骨质疏松，骨折块小而粉碎，严重Pilon骨折常伴有腓骨骨折和皮肤软组织严重损伤。

3.2老年患者的特殊性

（1）基础疾病多老年人常伴有糖尿病、高血压、心脑血管等基础疾病，手术风险大，为降低手术风险，手术方式以简单，操作方便，符合生物力学要求，缩短手术时间为原则。

（2）由于老年病人皮肤薄、弹性差，损伤后局部肿胀明显，出现大量张力性水泡，一味追求切开复位极易出现感染及皮肤坏死。另外，老年人小腿远端局部血供差，Ⅲ型Pilon骨折胫骨骨质、软组织损伤都较重，微创手术方式，对骨折局部血运不会造成二次损伤，软组织不切开或有限切开，软组织破坏少，软组织恢复快。最大限度减少术后并发症。

3.3骨折的处理

对于严重Pilon骨折的固定，随着固定材料的不断丰富更新和外支架固定技术的不断完善，临床上处理骨折的手段越来越多，选择的范围越来越广。作者认为应根据病人的实际情况、骨折类型和软组织损伤情况两方面来决定固定方式。由于术前我们给予跟骨牵引，在牵引力的作用下，下肢立线在术前都能很好的恢复，在组织的挤压下骨折碎块大多都能复位，关节面也能得到很好的恢复。术中，我们首先对腓骨骨折进行复位固定，以恢复腓骨的长度。其优点在于腓骨周围有肌肉保护。血供好，易于愈合，腓骨有支撑胫骨的作用．增强踝关节的稳定性．从而为胫骨骨折复位创造条件。提供复位参照。其次．重建胫骨远端关节面，重点整复固定内踝、前外踝和后踝三个主要骨折块。将关节面下塌陷骨折块撬起使关节面达到解剖复位。在此基础上恢复胫骨长度和踝穴的结构。确认骨折已达到复位要求。

3.4不足由于闭合手法复位，部分病人骨折无法达到解剖复位，但立线全部恢复。单纯钢针固定，稳固性差，需要借助石膏外固定，同时石膏固定时间长，不利早期功能锻炼。

总之，严重的Pilon骨折治疗较困难，并发症较多，必须引起临床医师的重视。术前应根据每一个老年患者的损伤情况制定治疗方案，选择恰当的手术时机和正确的骨折固定方式，术中精细操作，术后注意并发症的防治，这样才会取得良好的治疗效果。

参考文献

[1]荣国威,刘沂,王满宜等.骨科内固定IN]．第3版，北京:人民卫生出版社,1995:108-109．

[2]MazurJM，SchwartzE，SimonSR．Anklearthrodesis：long－termfollow－upwithgaitanalysis[J].JBoneJointSurg(Am)，1979，61:964-975．

[3]曾炳芳,张长青.2004创伤骨科新进展[M].北京:人民卫生出版社,2003:777．