吻合器治疗排便梗阻综合症的临床概况

吻合器治疗排便梗阻综合症的临床概况

黄晓东黄华丽徐婷

黄晓东黄华丽徐婷（江苏省无锡市中医院肛肠科214001）

【中图分类号】R574.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）49-0185-02

【摘要】排便梗阻综合症(ODS)是一组复杂的症候群，对于以直肠前突和/或直肠粘膜内脱垂、内套叠引起的排便障碍，吻合器治疗经过了从PPH发展到STARR手术，目前经过严格选择手术适应症，达到了相对满意的疗效，吻合器显然已经在近十年来承担了排便梗阻综合症治疗的重要角色。

【关键词】吻合器排便梗阻综合症PPHSTARR

排便梗阻综合症(ODS)是一组复杂的症候群,其中包括：排便延迟或费力；排便前或排便后便意频频；需用手指协助排便；排便不尽感；如厕时间过长；盆底坠胀，直肠不适和会阴疼痛等。它是多种因素作用引起的疾病。是最常见的一种功能性的便秘。造成排便障碍的原因较多，常见的有耻骨直肠肌综合征(PRS)和盆底痉挛综合征(SPFS),直肠前突、直肠黏膜脱垂等。另有文献报道[1],功能性出口性便秘与人的运动减少,膳食纤维不足,直肠壁对膨胀刺激反射减弱,盆底肌肉松弛及精神障碍等因素有关。

1998年意大利学者Longo等[2]报道直肠下端黏膜及黏膜下层组织环行切除治疗Ⅲ、Ⅳ度环行脱垂性内痔的新方法-吻合器痔切除术，其理论基础是肛垫学说，通过吻合器在痔的上方环行切除环行直肠黏膜，将脱垂的痔被向上悬吊和牵拉，恢复肛垫的正常位置，恢复了肛管黏膜与括约肌的正常局部解剖结构，可改善肛门的自控功能，减少对传统手术对肛垫的损伤。随着PPH用于治疗Ⅲ、Ⅳ度环行脱垂性内痔在我国的普及，发现PPH临床治疗直肠粘膜内脱垂及直肠前突的出口梗阻性便秘有一定疗效。直肠粘膜内脱垂是指直肠壁下段粘膜与肌层间结缔组织过于松弛,导致粘膜与肌层发生错位,其临床上可见排便不尽、肛门下坠、排便增多，甚则负重或排便时粘膜自肛门脱出,发展为外脱垂。直肠粘膜内脱垂和直肠前突常可并见。实验室检查中排粪造影有较大临床意义,可明确排便梗阻的病因,为手术治疗提供影像学依据。传统手术如直肠粘膜柱状缝合,硬化剂注射等长期疗效均不能令人满意。

PPH治疗直肠粘膜内脱垂[3],有两个比较成熟的共识是：环形切除部分粘膜及粘膜下层组织后再将脱垂下移的直肠及粘膜向上悬吊；吻合钉周围无菌炎症可使直肠粘膜粘附固定于直肠壁肌层，从而达到缓解肠道拥堵状况，由于切除亢余直肠粘膜同时直肠前突得到一定的治疗。聂结伟[4]认为PPH治疗直肠前突的治疗原理可能为：①减少了直肠前突的宽度。②PPH手术不可避免的切除部分肌层，当吻合口愈合过程，粘膜下层与肌层粘连，可一定程度强化直肠前壁，减轻直肠前突。

当然很快临床医生发现单纯PPH治疗排便梗阻综合症，疗效不能令人满意，随着手术例数的增多和随访时间的延长,发现手术无效率和复发率均比较高,文献报道远期复发率在50%以上[5]，少数患者出现术后疼痛时间较长,术后排粪造影检查显示直肠前突仍然存留或术后出现性交痛等问题。Longo在2001年推出的一项新技术,是用双PPH吻合器（PPH-01或PPH-03,EthiconEndo-Sergery）作经肛直肠切除术（StapledTrans-analRectalResection,STARR），切除多余的直肠，纠正异常的解剖结构，是一种微创手术，文献上也称为PPH-STARR。STARR手术主要是通过上环和下环达到切除松弛的直肠黏膜及消除直肠前突,同时一定程度治疗了直肠黏膜脱垂。该手术经过近十年的发展有严格的术前评估体系，包括LongoODS评分[6]、Cleveland便秘评分系统[7]、症状严重度评分[8],便秘病人生活质量评分[9]，肛门失禁Wexner评分[10]。其适应症（手术指证）就是单纯由直肠前突和/或直肠粘膜内脱垂、内套叠引起的排便障碍，经保守治疗无效（如生物反馈），LongoODS评分≥9分。2001-2006年西班牙多中心研究结论[11]认为STARR手术并发症少，住院时间短，是治疗排便梗阻综合症的有效方法。从2006年开始，欧洲STARR手术开始注册进行多中心研究，2009年发表了2838例病人的研究结果[9]，该研究报告术后症状和生活质量显著改善，术后最常见的并发症：疼痛（7.1%）、尿潴留（6.9%）、出血（5.0%）、感染（4.4%）、急便感（20%）。从2005年左右开始我国也相继开展STARR手术治疗排便梗阻综合症，2008年李哲报道将直肠前突75名患者随机分组分别行STARR手术及传统手术[12]，并进行统计学研究认为STARR手术组在手术时间、术后住院时间、术后第1天疼痛程度均显著性低于传统手术组(P<0.05)，其有效率明显高于传统手术组；2010年汤献忠等报道开展对23例排便梗阻综合症患者采取STARR手术治疗的临床资料进行回顾性分析[13]，20例患者临床症状缓解,其中19例患者直肠前突及直肠内脱垂得到改善,有效率87%。诚然，STARR手术为治疗排便梗阻综合症（ODS）提供了一种新的治疗方法，但是临床医生必须严格把握手术指证，即单纯由直肠前突和/或直肠粘膜内脱垂、内套叠引起的排便障碍，对于伴随慢运输便秘、肠易激综合症、肠疝或失弛缓等导致的便秘，单纯采用STARR手术往往是不能凑效的。

在排便梗阻综合症的治疗中，吻合器显然已经已经在近十年来承担了重要角色，从PPH发展到STARR手术，对于解除患者病痛起到了重要作用，当然，便秘的诊断与治疗是一个相当复杂的问题，临床上便秘的治疗不能单一化，必须采用多元的诊断和治疗手段，不能局限于单一的外科干预。

参考文献

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[3]PescatoriM,BoffiF,RussoA,etal.Complicationsandrecurrenceafterexcisionofrectalinternalmucosalprolapseforobstructeddefaecation[J].IntJColorectalDis,2006,21(2):160-165.

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[12]李哲.STARR手术治疗直肠前突临床观察.[J],济宁医学院学报,2008,6:159-160.

[13]汤献忠,李兴谦,杨清等.STARR手术治疗排便障碍综合征的临床疗效观察[J],结直肠肛门外科,2010,16(4):217-219.