应用Norton量表量化高龄患者行CRRT压疮预防

应用Norton量表量化高龄患者行CRRT压疮预防

陈凤朱陈美珍

陈凤朱陈美珍（福建省老年医院<福建医科大学福建省老年医院教学医院>350003）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）04-0297-00

报告259例老年患者行CRRT治疗时皮肤护理。护理要点包括:严密观察病情、保持合适的体位、保证营养供给、强化基础及心理护理。本组均顺利渡过CRRT治疗，无严重的皮肤压疮发生。我科自2009年11月～2011年月12月对老年患者行CRRT治疗时，进行细致评估并采取相应的护理措施，有效的预防压疮的发生，现将护理报告如下。

1临床资料

本组男187，女70例。年龄62～82岁，平均72岁。其中心力衰竭65例，肾功能不全154例，呼吸衰竭36例，心肺复苏后1例。共行CRRT4373小时，其中254例未发生压疮，3例骶尾部Ⅰ度压疮，1例Ⅱ度压疮。

2护理措施

2.1应用Norton量表评估患者皮肤存在的风险

Norton量表是在研究如何预防老年患者发生压疮时而提出的,未涉及其他引起压疮的原因，因此对观察老年患者难免压疮有着较强的针对性，其内容包括身体状况、精神状态、活动情况、运动情况、大小便失禁等5项评估内容，每项分值均为1分（严重）至4分（正常），总分5-20分，随着总分值降低发生压疮的危险性也相应增加，Norton量表评分为高危险（积分﹤12）,中度危险（积分13-14分）、低危险（积分15-19分）

2.2人员培训采用自行设计的“护士压疮防治相关知识调查表”进行现场调查,要求独立完成。调查表包括4部分:①CRRT机并发症护理，②压疮知识,主要涉及压疮评估、预防及治疗，③对压疮防治的态度，④压疮临床实践。

2.3Norton量表评估流程在患者行CRRT治疗前，由管床的责任护士用Norton量表中内容对患者的皮肤进行评估。

2.4实施三级监控

2.4.1管床责任护士监控

对病人皮肤进行全面评估，评分结果记录在护理记录单中，填写难免压疮观察表，制定防治计划，在行CRRT治疗前报告护士长。

2.4.2护士长监控

护士长全面评估该高危患者的有关材料，组织CRRT治疗组及时跟进修改护理计划，发现问题及时处理并上报护理部。

2.4.3护理部监控

护理部收到上报表后24小时内回访，核实评估检查护理措施是否到位，对潜在的问题提出相关的注意事项，保证护理落实到位，对预防压疮的护理措施进行全程监控，定时检查。

3实施预防措施

3.1减压

定时翻身是卧床患者最经济而有效的减压力措施之一。但行CRRT的患者为避免频繁翻身而导致CRRT机压力不均，致机器报警而停止运转，管床护士可根据病情每1～2h以30度幅度侧翻身1次，翻身后采用软枕支持身体空隙处。对于易受压的骨突处，用美皮康普通型敷贴剪至所需大小外贴，或以自制的“支被架”架空，减轻局部组织受压。协助患者翻身、更换床单及衣服时，抬起病人的身体，避免拖、拉、拽等形成摩擦力而损伤皮肤。

3.2免除皮肤不良刺激

强化晨晚间护理，每日全身擦洗两次，保证床单位整洁无皱，及时清理大小便，对于出汗较多患者及时更换衣物，每班检查理顺各类监测导线。血压平稳后，适时延长测血压频次时间，必要时在血压袖带内平铺一块薄弱布，在深静脉置管处下方用美皮康普通型敷贴剪至所需大小外贴，以避免长时间受压导致皮肤损伤。

3.3改善营养

传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kg•d)以内，CRRT治疗时能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。病情许可的情况下应给予优质蛋白、足够的热量及维生素，保证正氮平衡。

3.4加强体温观察与保暖

CRRT治疗时间长，由于大量置换液的输入，多数致患者体温下降。出现低体温时机体关闭外循环，使受压区域血供减少，压疮容易形成，这也是CRRT中最常见的并发症之一，护理人员要杜绝因护理因素而致的患者体温变化。其一保持室温在24-26℃，超滤液预热温度在36.5-37℃；其二要注意做好患者皮肤的保暖，特别是在冬季，应每2h监测体温1次。其三为减少热原反应发生，各种置换液体要现配现用，若患者的体温超过38℃，可以给予物理降温，防止因体温异常引起皮肤抵抗力下降并发压疮。

3.5心理护理

老年患者行CRRT时存在紧张、恐惧的心理，加上CRRT治疗时间长，体位限制，护士应熟练掌握仪器，注意语言及态度，安慰患者，让患者了解CRRT治疗过程是在严密的监控系统下完成，介绍成功治疗的经历及效果，提高老年患者治疗信心并将家属纳入教育对象，使他们同时了解CRRT治疗相关知识，从而使患者、家属及医护更好配合，使老年患者自觉接受血滤治疗。

4小结

CRRT是抢救危重患者的一种行之有效的血液净化法，但在治疗过程中，要求患者体位尽量处于静止状态，致使局部皮肤易出现压疮，而压疮的发生率是评价护理质量的指标之一，在压疮护理中预防是主要手段，护士应根据患者的不同病情做出全面的评估，针对评估中的危险因素制定预防计划，严格实施压疮三级监控，合理实施护理措施，减少压疮的危险因素，降低压疮的发生率，提高护理质量。

参考文献

[1]汪洋.危重症监护病房（ICU）监测与护理使用全书[M].长春：吉林科学技术出版社。2004.06

[2]卫生部.医院管理评价指南（试行）（J）.中国护理管理。2005.5(2),5-12

[3]付平,唐万欣,崔天蕾.连续性肾脏替代治疗的临床应用进展[J].中国实用内科杂志.2006.26(6):4111