有机磷农药中毒46例救治分析

有机磷农药中毒46例救治分析

段伟民

段伟民（安钢职工总医院急诊科河南安阳455000）

【中图分类号】R595【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）46-0138-02

【摘要】目的探讨急诊治疗46例有机磷农药中毒的临床分析。方法回顾分析2007年1月至2010年12月我院收治的46例有机磷中毒的临床资料。结果轻中度中毒全部治愈，重度中毒患者死亡4例，因口服有机磷农药量大，中毒时间长而抢救无效死亡。抢救成功率91.3%。结论彻底清除毒物是抢救成功的前题，正确使用阿托品、长托宁和早期、足量重复使用胆碱脂酶复活剂是关键。长托宁使用较阿托品具有优势。

【关键词】有机磷农药中毒长托宁阿托品

急性有磷农药中毒是急诊科常见危重急症，在我国占急诊中毒49.1%，占中毒死亡的83.6%,诊治稍有延误，将导致严重后果。现将我院2007年1月至2010年12月收治的有机磷农药中毒患者46例救治体会分析如下：

1资料与方法

1.1一般资料所诊治患者中，男14例，女32例，年龄15-74岁，平均（32±12）岁，毒物种类:甲胺磷4例，乐果12例，敌敌畏23例，敌百虫2例，混合中毒5例。中毒途径：口服中毒40例，皮肤中毒6例。从中毒到就诊时间30分钟-72小时不等，服药量10-200毫升不等。根据临床表现及血清胆碱脂酶活力分轻、中、重度3级，轻度8例，中度15例，重度23例。

1.2治疗方法

1.2.1清除毒物，终止毒物继续吸收皮肤中毒者立即脱去带毒衣物，用肥皂水反复清洗污染的皮肤、毛发和指甲。眼部受伤时，用生理盐水反复冲想，适当的眼药防止角膜受损。口服中毒者均急诊插胃管清水彻底洗胃，洗胃量为20000-50000毫升。洗胃标准：（1）洗胃后的液体没有味为止（2）洗胃后液体颜色不变。洗完后保留胃管，间断2-4小时在洗，最后向胃管内注入导泻剂，如硫酸镁30克或20%甘露醇500毫升并注入医用活性碳3-5克以吸附毒物。

1.2.2抗胆碱脂酶药的使用立即予长托宁，首先给予首剂负荷量，再根据病情调整用药量和时间，尽快达到长托宁化（舌干前胸后背干，肺部啰音干尽），轻度中毒：长托宁2毫克肌肉注射，每小时评价中毒症状有无明显改善，无明显变化者加1毫克直至症状明显改善，口干及前胸背干后，改为6-8小时评价1次，症状反复，再加1毫克。中度中毒：长托宁4毫克肌肉注射，每30-40分钟评价1次，症状无明显改善者加4毫克，直至症状改善后改为2毫克间隔6小时维持。中毒症状、体征进一步改善，结合胆碱脂酶情况增加给药维持间隔，并以每12小时1毫克维持，直至症状体征正常，胆碱脂酶活性≥70%停药。重度中毒：长托宁8毫克肌肉注射，每30-40分钟评价1次，症状无明显改善加6毫克，明显改善后改为2毫克间隔4-6小时维持，再结合胆碱脂酶情况增加给药间隔，最终以每12小时1毫克症状体征正常，胆碱脂酶活性7≥0%停药。

阿托品根据病情轻、中、重分别静脉注射阿托品1-2毫克，2-4毫克和5-10毫克，以后每5-15分钟酌情追加给药1-3毫克，直至达到“阿托品化”，维持阿托品化至中毒症状消失和全血胆碱脂酶活力达70%，再延长给药时间并减量，直至停药观察。

1.2.3胆碱脂酶复活剂的使用早期、足量、重复使用胆碱脂酶复活剂可加快AoPP胆碱脂酶活力的恢复。[1]氯磷定首次应用剂量：轻度:0,5-0,75克，中度：0,75-1,5克，重度：1,5-2,5克。口服给药吸收差，一般采用静脉注射或肌肉注射。首次给药后，根据病情和药物半衰期重复用药，维持有效血药浓度。氯磷定半衰期为1—1,5小时，因此重度病人48小时内每4-6小时给药1克。

1.2.4对症支持治疗有机磷农药中毒主要死于肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿心脏骤停等。对症支持治疗重在维护心脑肺等生命器官功能。(1)保持呼吸道通畅，必要时使用机械通气（2）发生肺水肿时应以阿托品治疗为主(3)脑水肿者应予甘露醇和糖皮质激素治疗（4）根据心律失常类型、心肌损伤程度适当选用抗心律失常营养心肌药物1、2、5血液净化技术在治疗有机磷农药中毒中具有显著疗效。可选用血液灌流加血液透析，或血液灌流加腹膜透析。早期、反复应用，可有效清除血液中和蓄积组织中释放入血的有机磷农药，提高治愈率[2]。

1.2.5心理治疗中毒患者中许多存在一定心理问题。患有抑郁、神经过敏焦虑症。遇到不良事件无法排解心理压力大。因此心理治疗特别重要。做好患者的思想工作让其主动配合治疗，这对抢救能否成功也非常重要。

2结果

治愈42例，成功率91,3%。在4例死亡患者中，3例因口服有机磷农药量大，中毒时间长，来院时已出现呼吸循环衰竭。1例因年老多病，家属放弃治疗，死于多脏器功能衰竭。

3讨论

有机磷中毒患者彻底清除毒物是抢救成功的前题，口服中毒患者应早期、反复、彻底洗胃。洗胃时间越早越好，口服中毒30分钟内洗胃效果最佳，但服毒后危重昏迷患者即使超过24小时仍应洗胃。一次反复洗胃后，胃液中有机磷对外源性胆碱脂酶的抑制率仍可达100%，并持续阳性12-180小时后才转阴性，7天后再次洗胃，胃液中仍可检出游离的有机磷农药。[3]说明只一次无论多么充分地洗胃也不可能彻底。洗胃时间不应受传统6小时生理排空时间限制。在前24小时内应不间断的洗胃，以后改为间断洗胃，洗胃过程中注意交换体位，同时按摩胃区，避免洗胃盲区。对轻度中毒清醒者可采用口服洗胃催吐法，中重度中毒适用插管洗胃。

有机磷农药中毒的毒性主要是抑制已酰胆碱脂酶，引起已酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致毒覃碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。长托宁应用于抢救急性有机磷中毒在复能剂足量使用的基础上，必须强调长托宁早期、足量。快速、个体化的使用原则，尽快长托宁化。长托宁较阿托品具有以下优势：（1）拮抗腺体分泌、平滑肌痉挛等M样症状的效应更强。（2）除拮抗M受体外，还有较强的拮抗N受体的作用，而阿托品对N受体几乎无作用。（3）具有中枢和外周双重抗胆碱碱效应，且中枢作用强于外周。（4）不引起心动过速，可避免药物诱发加重心肌缺血，对合并冠心病和高血压的中毒者尤为重要。（5）半衰期长作用持久，无须频繁给药。每次所用剂量较小，中毒发生率低。这就减少用药次数和用药量，简变易行，减少医务人员的工作量，也减少患者经济负担。长托宁应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而于传统的“阿托品化”概念有所区别。切忌短时间内反复使用，导致过量药物在体内蓄积。长托宁过量的主要表现为可逆性精神症状。严重症状性躁狂型精神病表现，尚未发现高热、抽抽、昏迷、腹胀、尿潴留等阿托品中毒症状及心肝肾损害。过量及时停药，防护患者受到次生伤害(特别要防止患者外逃意外、自伤和他伤)，症状可恢复未见反跳及后遗症。

胆碱脂酶复能剂对形成不久的磷酰化胆碱脂酶疗效较好，对老化的胆碱脂酶无复活作用。中毒24小时后，磷酰化ChE老化达97%，此时再用复能剂，则无效或效果差，故强调尽早应用。复能剂早期足量应用可明显提高抢救的成功率。用药越早越好，中毒1-2小时内使用效果最佳，首剂尤需足量。早期使用复能剂后，由于部分胆碱脂酶复活，还可以减少长托宁的用量。复能剂维持时间应保证血胆碱脂酶活力》50%。目前常用重活化剂有解磷定、氯磷定、双复磷和双解磷等。我国目前主要应用解磷定和氯磷定，由于解磷定含月亏量低重活化作用较弱，而且使用不便(只能静注)和用量较大时副作用大。有不少国家早已不用解磷定。

参考文献

[1]胡南彬,张建军.反复足量使用氯解磷定对胆碱脂酶活力疗效分析[J].中国现代医生,2008,46（25）.

[2]陈灏珠.实用内科学[M](12版).北京:人民卫生出版社,2005:802-803.

[3]田英平.急性重度有机磷农药中毒42例分析[J].临床荟萃,2000,15（20）：935-936.