结肠次全切除治疗梗阻性左半结肠癌的临床分析

结肠次全切除治疗梗阻性左半结肠癌的临床分析

刘朝晖

刘朝晖（湖南省马王堆医院普外科湖南长沙410016）

【中图分类号】R735.3+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）39-0152-02

【摘要】目的探讨一期结肠次全切除治疗梗阻性左半结肠癌的效果。方法回顾性分析我院2007年1月至2010年1月13例采用结肠次全切除治疗梗阻性左半结肠癌病人的临床资料。结果切口脂肪液化1例，轻中度腹泻(稀便3～4次/d)8例，重度腹泻(稀便>6次/d)3例，无吻合口漏及肠梗阻发生，13例患者全部治愈出院，平均住院19.7d。结论结肠次全切除治疗梗阻性左半结肠癌是可行而安全的。

【关键词】结肠癌梗阻结肠次全切除

Clinicalanalysisofsubtotalcolectomyforobstructingcarcinomaoftheleftcolon

【Abstract】Objective：ToassesstheeffectresultsaftersubtotalcolectomycombinedwithIstageanastomosisforthetreatmentofobstructingcarcinomaoftheleftcolon.Methods：Aretrospectiveanalysisofclinicaldatawasdonein13patientsofobstructingcarcinomaofleftcolonwhichtreatedwithsubtotalcolectomyfrom2007to2010.Result：Incisionfatliquefactionwasoccurredin1case,mildtomoderatediarrhea(loosestools3to4times/d)in8cases,severediarrhea(loosestools>6times/d)in3cases,nopatientoccurredanastomoticleakage.Allthepatientswerecuredanddischargedfromhospital.averagelengthofstaywas19.7d.Conclusion:.Subtotalcolectomyforobstructingcarcinomaoftheleftcolonisfeasibleandsafe.

【Keywords】leftcoloncarcinomaintestinalobstructionsubtotalcolectomy

结直肠癌合并急性肠梗阻是外科常见急腹症之一，对右半结肠癌并急性肠梗阻已有标准化手术方式，但对左半结癌并急性肠梗阻的手术方式尚存争议。我科自2007年1月至2010年1月对13例急性梗阻性左半结肠癌患者施行结肠次全切除术，取得了满意的疗效，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组共13例，其中男性8例，女性5例，年龄39～71岁，平均年龄58岁。病程为3d～6个月。全组病例均有低位性肠梗阻的临床表现。急诊结肠镜确诊肿瘤部位：左侧横结肠5例，结肠脾曲2例，降结肠3例，乙状结肠3例。术前经短时间积极保守疗法纠正水电解质紊乱和酸碱平衡，行急诊手术11例，限期手术2例。病理诊断：腺癌12例，其中高分化腺癌3例，中分化5例，低分化4例；黏液癌1例。Dukes分期：B期7例，C1期4例，C2期2例。

1.2手术方法：采用气管插管全身麻醉，选择左侧旁正中切口，探查无广泛及远处转移，按照结直肠癌根治术的操作原则行手术治疗，切除范围均为癌肿下缘10cm至距回盲部约15cm回肠，行回肠与乙状结肠或直肠端端吻合术，注意保持吻合口的良好血运、无张力和缝合牢固；术中经肛门放置2cm直径的硅胶管通过吻合口行肠道减压，吻合口附近留置2cm直径的硅胶管行腹腔引流。

1.3术后处理：腹腔引流管持续负压引流7—14d，肛管减压3—5d至肠功能恢复；使用有效抗生素控制感染，术后24h开始给予肠外营养，供给充分热量、氮量和微量元素，维持水电解质酸碱平衡，处理并存疾病等综合治疗。腹泻者给予调节饮食、口服易蒙停等治疗。

2结果和随访

切口脂肪液化1例，轻中度腹泻(稀便3～4次/d)8例，重度腹泻(稀便>6次/d)3例，无吻合口漏及肠梗阻发生，13例患者全部治愈出院，平均住院19.7d。全组随访6月—3年，术后1月、3月、6月病人的大便成形人数分别为9、12、13人，大便平均次数分别为3.7次/d、2.9次/d、2.1次/d。

3讨论

梗阻性左半结肠癌是外科常见的急腹症之一，需要急诊手术处理，传统的方法是分二期手术。至于能否行一期手术，由于其临床病理特点的复杂性，仍存在争议。一期切除吻合优点：原来需要二次手术才能解决的问题一次手术就能够解决，使患者避免了二次手术的痛苦，缩短了治疗时间，降低了治疗费用；降低病人的心理压力和提高生活质量；提高5年生存率。近年来，越来越多的学者接受一期根治性切除吻合[1，2]。

由于左半结肠腔内含有大量细菌，手术中容易污染腹腔、吻合口和切口；供应结肠的血运为终末血管，肠壁血运差；梗阻的近端结肠明显扩张，与远端肠腔口径相差悬殊，可靠吻合相对困难；肠壁缺血、水肿，减压过程中用手挤压粪便可进一步加重肠管损伤，这些增加了左半结肠切除吻合术后吻合口漏的发生机率。如何做到既能一期切除肿瘤，又能有效防止吻合口漏，仍是大家争论的热点[3，4]。

为减少吻合口漏的发生，可以采取术中结肠灌洗或结肠次全切除的方法。术中结肠灌洗，可以对梗阻以上的肠管进行彻底减压，减少肠腔内污染和细菌浓度，利于吻合口的愈合，但其操作繁琐，费时、费力，操作不慎易造成腹腔污染或切口污染。结肠次全切除则是通过把肠内容物减压至欲切除的结肠内，避免了术中肠道灌洗和减压造成的腹腔污染，降低了术后腹腔感染并发症的发生率；切除了肿瘤和梗阻近段的病变结肠，回结肠吻合两端的口径较为接近，加上回肠移动性好，无张力，易于吻合；回肠侧支循环多、血运丰富，胶原含量亦较结肠多，更易愈合；切除了回盲瓣，一旦吻合口发生水肿或梗阻，不致发生闭襻性肠梗阻而使吻合口破裂，故回结肠吻合较结肠结肠吻合更易愈合，吻合口漏发生率低。结肠癌有时为多原发癌或同时癌，结肠次全切除可以同时切除多原发癌或同时癌，无需二期手术，不致延误癌肿的治疗时机；切除范围足够，复发率低，具有较好的远期效果。因此，考虑到外科感染性并发症的发生率及右半结肠可能存在的同时癌，梗阻性左半结肠癌选择结肠次全切应更具优势。此外，回结或回直肠吻合，小肠自然覆盖了结肠切除后的侧腹膜缺损区而不易发生粘连性肠梗阻，是结肠次全切的另一个特点。

对于能够手术切除的梗阻性结肠癌，我们的体会是，结肠次全切除术一般适用于以下情况：结肠伴发同时原发癌或多发性息肉等病变者；结肠充满粪便，结肠灌洗又难以达到清洁肠道者；肿瘤侵犯肠管纵轴长，切除肠管长，结肠结肠吻合困难者；近端结肠极度扩张，浆膜层撕裂；近端结肠血运障碍，出现缺血或坏死者；梗阻引起盲肠穿孔。

结肠次全切除术最大的缺点是术后具有一定的腹泻发生率，但这种腹泻多是暂时的，随着时间的推移，多数患者的腹泻会自然好转。也可以通过改进手术方式预防术后腹泻[5]。

总之，如能选择合适病例，结肠次全切除治疗梗阻性左半结肠癌是安全可行的，正确的手术操作和围手术期处理是提高疗效的关键。

参考文献

[1]NaraynsinghV,RampaulR,MaharajD,eta.lProspectivestndgyofprimaryanastomosiswithoutcoloniclavageforpatientswithanobstructedleftcolon[J].BrJSurg,1999,86(10):1341-1343.

[2]莫崖冰，王志强，杨骏，等．大肠癌致急性肠梗阻的外科治疗(178例临床分析)[J]．中国现代手术学杂志，2009，13（1）：22—24．

[3]舒旭波．结肠次全切除术与术中灌洗一期吻合术治疗左半结肠癌致肠梗阻的对比分析[J]．临床和实验医学杂志，2008，7（6）：21—22．

[4]何东来，李铁钢．左半结肠癌致急性肠梗阻I期手术术式探讨[J]．中国现代手术学杂志，2008，12（3）：193—195．

[5]郜新，于志彬，李腾，等．结肠次全切除治疗左半结肠急性梗阻6例体会[J]．中国现代药物应用，2009，3（18）：150—151．