强化证据保全意识防范护患纠纷

强化证据保全意识防范护患纠纷

朱随芝

朱随芝（牡丹区中心医院山东菏泽274000）

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）45-0397-01

【摘要】本文从护理人员自我保护意识、证据意识，护理职业特殊性，护理记录的书写与管理等方面阐述了护理工作中的隐患，有针对性地加强护理人员的法制教育，提高护理人员的法律意识，达到依法行护，以最大限度地减少或避免护患纠纷。

【关键词】护理人员证据意识护患纠纷

随着社会的进步和医学的不断发展，新技术、新疗法正加快和广泛地应用于临床，同时，患者及家属维权意识的普遍增强。医疗纠纷的发生率急剧增加，而医疗纠纷的处理也由此成为社会焦点。2001年12月6日公布的《最高人民法院关于民事诉讼的若干规定》第四条第八项规定因医疗行为引起侵权诉讼，医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系即不存在医疗过程过错承担举证责任[1]。也就是医疗纠纷的处理实行“举证责任倒置”。护理工作的每一个环节都存在法律责任，如果护理人员对护患纠纷潜在风险认识不足，证据意识不强，必然要承担较多的举证责任或难以举证所带来的后果。

1护理证据资料的类别

1.1病历资料护理病历主要包括护理日志、护理记录、医嘱本、体温记录单、长期医嘱单和临时医嘱单、手术护理记录单、生命体征记录单和危重病患者记录单。

1.2告知资料是指在护理健康教育、具有高风险的技术操作前对可能对患者构成伤害的危险因素等方面的告知资料以及医嘱执行单、患者巡视卡、费用清单等记录资料。

1.3实物证据是指在疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果时，对以上输注实物、药品和器械的保全、封存。

2护理证据管理工作存在的主要问题

2.1护理人员的法律意识和自我保护意识比较淡薄在实际工作中，部分护理人员法制观念淡薄，自我保护意识缺乏，对护理记录的重要性意识不足[2]。

2.2目前在病历书写上尚存在一定问题①记录不及时；②记录不全或不准确；③署名不实；④有时涂改、不按要求修改病历。⑤病人或家属签字不规范；⑥没有对患者拒绝的某项治疗或护理操作有记录。

2.3缺乏证据保全知识

3对策

3.1严格遵守法律法规加强护理人员的法律意识和自我保护意识，护士要对自己的护理措施加以法律的思考，从法律责任的高度来约束自己的行为，促使护理人员在护理工作中严格遵守各种操作规程，不断提高自己的专业水平。重视护理资料的记录，护理工作中的一切文字记录都要符合医疗行业的规范要求，科学规范、系统严密、全面完整、保存完好。在观察患者病情时，要及时、全面、准确、清楚地做好记录，医师、护理在记录中要注意时间的一致性。

3.2提高管理者证据管理水平首先护理管理者要把证据管理作为护理质量管理体系中的一项重要组成部分，将护理病历、告知资料和治疗护理实物等进行护理分类，制定统一、细化、有针对性的护理操作规程。同时提高风险意识，对有创伤性的护理操作都要让患者或家属在有关记录上签名以示知情同意，在规定时间内与住院患者或家属进行沟通交流，重要的告知和健康教育内容必须在护理记录中体现。提高护理人员的证据意识。

3.3提高处理应急问题的能力护士的综合素质是护理安全的重要保证，只有具备过硬的护理技术、丰富的理论知识、良好的职业修养、强烈的责任心，认真细心地对待每一个护理环节，才能在第一时间发现异常，及时妥善处理；尤其在关键时刻、重要环节问题处理得当、病情记录及时准确，做到行之有据、有法可依。只有如此，才可能在保护患者利益的同时更好地保护医务人员的合法权益。

3.4强化风险告知及信息公开医务人员履行告知义务，做好知情同意，知情的最终目的是患者了解其所应当了解的信息，而非医疗机构和医务人员的简单告知行为。医院在保护患者权益、尊重患者隐私的同时，应制定配套措施来实现患者的知情同意权。另外，医院要及时公开各种医疗服务项目的价格信息，让患者明白消费；同时要建立一个信息交流的网络平台，宣传医学知识和健康教育知识，使患者有更多的途径了解医院、了解医生，认识医学的特殊性和风险性。

3.5加强沟通增进医患信任首先，需要医患双方的共同努力，医务人员要有良好的医德和救死扶伤的精神，真诚地对待每一位患者；患者或家属应当相信医生，有疑问要提出来共同商讨。其次，患者要认真履行诉讼权利，“举证责任倒置”不是责任“推卸”，患者仍应就损害后果的客观存在及医疗方存在医疗关系两方面负“举证责任”。

总之，护理安全管理是保证护理质量的基础，而护理证据管理是保证患者安全的重要内容。事实说明，一旦发生纠纷，详实的护理记录常常是支持医院、医生、护士的关键证据。因此，护士做好各项护理记录，不仅应看成是自己工作的需要，还要看到它作为证据的重要性。及时、完整、准确的护理记录，带给病人的是安全，留给护士的是平安。

参考文献

[1]最高人民法院关于民事诉讼的若干规定[M].北京：法律出版社，2001:165.

[2]苏玉英，雷华，王素君，等.护理记录书写中常见问题分析与对策[J].护理实践与研究，2007,4(8):56.