重型颅脑外伤患者150例诊治体会

重型颅脑外伤患者150例诊治体会

陈刚马建军

陈刚马建军（湖北松滋中医院外科434200）

【摘要】目的回顾性总结重型颅脑损伤的死亡原因和救治经验。方法分析GCS3-8分的150例重型颅脑损伤病人的伤情、处理措施及预后。结果重型颅脑损伤的死亡率为40%，严重脑挫裂伤、脑肿胀和合并并发症为死亡的主要原因。结论早期诊断、早期处理、有效降低颅内压和防止并发症为降低死亡率的三大主要措施；同时强调动态CT复查和去骨瓣减压术及高渗盐应用的重要性。

【关键词】颅脑损伤死亡原因并发症

近年来，随着国民经济和交通的迅速发展，我国颅脑外伤的发生率、致残率、死亡率逐年增加，重型颅脑损伤是青壮年死亡的主要原因，我市自2002年7月-2010年7月共收治重型颅脑损伤150例，本文介绍150例重型颅脑损伤病人的救治经验，着重对死亡原因进行分析并指出相关的处理措施。

一、临床资料

1、一般资料

以首诊GCS≤8分的颅脑损伤病人为纳入标准，男121例，女29例，年龄5岁-85岁，平均年龄43岁，其中20-30岁93例。交通事故伤95例，高处坠落伤30例，直接打击伤12例，其它伤13例，伤后6小时入院者127例，6小时后入院者23例。

2、CT表现

脑挫裂伤合并脑内血肿93例，其中合并硬膜下血肿42例，硬膜外血肿22例，脑内血肿16例，多发性血肿13例。单纯脑挫裂伤14例，单纯性硬膜下血肿8例，弥漫性轴索性损伤9例，迟发脑内血肿15例。

3、临床表现

患者均有不同程度的昏迷及颅内高压症状，GCS评分6-8分95例，术前单侧瞳孔散大43例，双侧瞳孔散大15例。危重患者伴有呼吸、循环障碍等生命体征改变。

4、合并伤和主要并发症

合并骨折18例，合并脏器破裂、失血性休克5例，并发上消化道出血12例，肺炎30例，大面积脑梗死1例，深静脉栓塞3例，高血糖性肺酮症酸中毒2例，合并血气胸4例，单纯气胸1例。

5、治疗

凡CT检查发现有颅内血肿及明显脑受压者，均予手术治疗，手术方式为血肿清除，挫伤脑组织清除，合并明显脑挫伤，脑水肿着去大骨瓣减压术，去大骨瓣减压术131例，单纯血肿清除术5例，2次以上手术12例。术后处理和非手术治疗，主要包括气管切开呼吸功能支持，生命体征的监测和维护。脱水对于脑肿胀严重者，用甘露醇加速尿同时应用；对合并严重失血性休克患者加用高渗盐溶液,7.5%盐可迅速恢复有效循环血容量和脏器的血流灌注同时又避免引起医源性脑水肿和颅内高压；同时纠正水电解质紊乱和并发症的防治；加用催醒活脑药物；早期高压氧治疗等。

二、讨论

颅脑损伤是神经外科临床工作的常见疾患，重型颅脑外伤的死亡率在30%-40%左右，提高救治水平始终是神经外科的工作重点，我们从经治病人的死亡原因分析入手，在减少死亡率基础上提高救治成功率。我们认为减少死亡率应强调急救观念，重视常规救治手段，采取综合治疗。颅脑损伤具有伤情多变，迟发颅内血肿发生率高，我们应强调动态CT复查的重要性。

1、死亡原因分析

对死亡原因的分析，我们发现有以下几个特点：严重脑挫裂伤和脑肿胀病人，多在入院3天内因自主呼吸停止而死亡，为最主要的死亡原因；死于常见并发症逐渐减少，而一些少见并发症就凸显出来，肺栓塞、消化道出血、大面积脑梗死也成为重型颅脑损伤的死亡原因。随着深静脉置管的普及，对深静脉栓塞所致的肺栓塞应当引起足够重视，应本着预防为主的处理措施；应重视合并伤的诊断，单纯气胸或失血性休克处理不难，但合并腹腔脏器破裂失血性休克的死亡率倍增，早期诊断，避免漏诊、误诊是抢救成功的关键之一，本组死亡病例有数例是因诊断延误，合并重型颅脑损伤的失血性休克，并都不表现出低血压，腹腔穿刺为有效诊断措施，但常常被忽略，因此对可疑者应常规腹腔穿刺。救治过程中的延误也是其死亡原因。

2、急救处理和早期诊断

在重型颅脑损伤所有处理原则上，时间是最重要的，急救应从急诊室开始，防治低血压和缺氧状态，保持呼吸道顺畅，必要时行气管插管或气管切开，以防止因呼吸道梗阻引起脑缺氧而导致的继发性脑损伤。同时判明是否合并有失血性休克、气胸等危及生命的合并伤，须知遗漏失血性休克的死亡率相当高。本组织急诊室遗漏2例腹腔脏器破裂出血，在术中发现血压不相称后，都因手术延迟死亡。抢救延误是除了脑损伤重外另一主要原因。临床事实表明，对于需要手术的颅脑损伤患者，施治的早晚，其预后相当悬殊，本组死于原发脑损伤的20例患者，伤后6小时辗转来院，至术前出现明显的呼吸功能障碍者16例。

对所有颅脑损伤患者尽快进行头颅CT检查以决定是否手术。抢救重型颅脑损伤，手术适应症可适当放宽，特别对于年轻患者，凡CT检查发现颅内血肿及明显脑受压、中线结构移位者，均予及时手术治疗。术前予以降颅压药物争取手术时机。对于血肿表浅者，可先钻孔减压，而后再扩大骨瓣开颅或去骨瓣减压。对于拟非手术治疗的病例，也应随时做好手术治疗的准备，本组治疗过程中，因病情恶化，CT复查见迟发性血肿者15例，及时调整手术治疗，挽救了患者生命。

3、手术减压解除脑受压

可救治的重型颅脑损伤病人的救治关键在于有效解除颅内高压，处理合并伤。对于有明显占位效应者，在去除病灶的基础上，去骨瓣减压术无疑是解除颅内高压状态的有效措施，合理的去骨瓣减压术应当满足如下几个条件：⑴必须确实去除占位病灶，包括血肿和严重挫伤的脑组织；⑵颅底骨折的减压、咬除蝶骨嵴。从侧方解除脑、特别是脑干受压；⑶静脉血管的保护，静脉血管的受压可能是顽固性颅内高压的重要原因之一，除了术中直接损伤外，静脉血管的急性闭塞，特别是侧裂血管嵌顿于不够低的颅底骨，保证皮层主要静脉的脑膜敞开能够预防皮层静脉的继发性闭塞。本组去骨瓣减压131例，125例子清除血肿或额极或颞极严重脑挫裂伤脑组织基础上对脑侧方进行减压的，尽可能保护打的静脉血管，硬膜剪开处避开大的皮层引流静脉，以防之后的脑水肿，脑肿胀是的静脉嵌顿。对于外伤性脑肿胀所致的难治性颅内高压，主要采取过度通气、控制性高压、脱水等综合性治疗，及时采取单侧或双侧去骨瓣减压术，可能会取得理想效果。

4、动态CT复查的重要性

颅脑损伤的病理改变并不是一层不变的，CT可直接快捷地决定手术还是继续非手术治疗，若术中见恶性脑膨胀，在紧急治疗的基础上应当立即CT复查排除其它部位的血肿。武断地认为脑水肿或脑肿胀将使部分病人措施治疗机会。除了严密地术后处理和观察外，本组病例中的非手术治疗病例也是在做好手术准备基础上的非手术治疗。

在颅脑损伤患者中，轻型颅脑损伤数量远远多于中、重型颅脑损伤，其中包括一些需要神经外科处理的危重病人，GSC评分13-15分是轻型颅脑损伤的标准之一，通常认为这类伤员原发性脑组织损伤不重，临床死亡率较低，多数病人恢复良好。但随着病情变化，首诊GSC评分很高的病人也会出现昏迷而需要手术治疗，若观察不仔细，处理不及时，预后长极差，故迟发性颅内血肿应引起我们的高度重视。因此，我们主张对伤后意识状况无明显变化，但对首次CT检查有脑挫伤、颅骨骨折，特别是伴有进行性头痛者，可在6小时内，12-24小时内常规检查头颅CT，若病情恶化，随时复查。

5、防止并发症

并发症是重型颅脑损伤的主要死亡原因之一，重型颅脑损伤有着相应常见的并发症：上消化道出血为重型颅脑损伤的常见并发症，也是其死亡原因之一，常规应用制酸剂和胃黏膜保护剂，对于已发生的上消化道出血，应加强心电监测，及时输血补液，防止休克，在此基础上更换制酸计和局部处理等；重型颅脑外伤不可避免的导致高血糖，血糖水平和预后呈明显负相关，大量葡萄糖经无氧酵解途径，产生大量乳酸和氢离子，致细胞内酸中毒，并促发一系列病理反应，加强中枢神经系统损伤，胰岛素的应用具有脑保护作用；肺部感染是重型颅脑损伤的常见并发症，吞咽反射消失，咳嗽能力减弱或丧失等都是肺部感染的常见原因，除选用敏感抗生素外，我们更侧重于加强物理治疗，及时吸痰，防止痰液淤积。

参考文献

[1]廖晓灵、黄光富、谭海斌等，重型颅脑外伤合并多发伤的救治[J].创伤外科杂志，2001，3(3):193-195.

[2]江基尧，李卫平，徐蔚等，标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志，2004,20(1):36-39.