血液透析治疗尿毒症顽固性高血压观察分析

血液透析治疗尿毒症顽固性高血压观察分析

周陵

周陵

（黑龙江省齐齐哈尔市和平医院血液透析室黑龙江齐齐哈尔１６１０００）

【中图分类号】Ｒ４７３．５【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）０９

【摘要】血液透析治疗尿毒症顽固性高血压效果确切，在透析过程中要严密观察病人生命体征及透析的各项指标，透析前做好透析用水的处理。最初透析应实行诱导透析，并应用高渗糖、高渗钠，必要时应用镇静利。出现血压降低，立即减慢血流速度，协助病人平卧，酌情应用升压药；病人出现寒战高热，应用非那根、地塞米松等药物治疗，立即停止透析；出现头痛、恶心呕吐、血压升高，甚至意识丧失者，可能是发生了失衡综合征。

【关键词】ＨＤ；ＨＰ；尿毒症；顽固性高血压

血液透析的目的在于替代肾衰竭所丢失的部分功能，其基本原理有弥散、渗透、对流和超滤。通过血液透析清除毒素，清除水分，补充必要物质。尿毒症病人血中的小分子物质如肌酐、尿素氮、钾等向透析液内扩散，透析液内的离子钠、氯等离子和血中浓度相同，所以，膜内外仍保持平衡，透析液内的碱基、钙离子等则向血中扩散，从而达到清除毒素，纠正电解质紊乱和酸中毒的目的。部分患者经常规血液灌流，仍出现持续性高血压，为尿毒症顽固性高血压。为探讨有效的治疗方法，笔者对比了ＨＰ与ＨＤ在治疗尿毒症顽固性高血压的疗效，现报道如下。

１．资料与方法

１．１一般资料：

总结分析我院２００９－２０１３年间收治７６例尿毒症顽固性高血压患者，男４０例，女３６例，年龄３６－６８岁，透析时间０．５－５年。收缩压（１８８．２５±３４．１６）ｍｍＨｇ，舒张压（１０９．３２±２２．７５）ｍｍＨｇ。将入选的患者随机分为血液透析（ＨＤ）组及血液灌注（ＨＰ）组各３８例。两组患者个人资料具有可比性。

１．２治疗方法：

血液透析３８例患者：每周透析２－３次，每次４－４．１小时，采用日本国ＮＩＰＲＯ公司生产的ＳＵＲＥＦＬＵＸ－１３０Ｇ三醋酸膜透析器，表面积１．３ｍ２，透析液流量２００ｍｌ／ｍｉｎ；血液灌注３８例患者：血液灌流是在血透同时１次／１０天，灌流器为河北省廊坊市生产的爱尔Ａｉｅｒ一次性血液透析器，型号ＺＸ－１００。同时常规使用肝素，口服降压药物均为倍他乐克片２５ｍｇ口服，二次／日，络活喜片１０ｍｇ口服，一次／日，蒙诺１０ｍｇ口服，一次／日。治疗前、治疗４周后分别行２４小时动态血压监测１次，同时采用放射免疫法测定治疗前、治疗４周后每一位ＲＨ患者卧位血浆肾素（ＲＡ）、血管紧张ＩＩ（ＡｎｇⅡ）浓度。

１．３统计学方法：

用ＳＰＳＳ１０．０统计学软件进行统计分析。所有数据以ｘ±ｓ表示，将各种数据进行统计学处理分析，计量资料采用配对ｔ检验、方差分析，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

１．４临床疗效：

患者经过治疗后，血液透析组患者，显效率４８％，患者只需１－２联降压药，ＢＰ＜１４０／９０ｍｍＨｇ；，有效率５０％，患者需３联降压药，ＢＰ＜１４０／９０ｍｍＨｇ；总有效率达到９８％。血液灌注组患者，显效率２０％，有效率４８％。有３２％的患者治疗无效，患者维持原降压药不变，ＢＰ＞１４０／９０ｍｍＨｇ。血液透析组患者治疗后血小板下降均小于２０％，均在２４ｈ内恢复正常。所有病例治疗过程中未发现树脂吸附对血细胞、白蛋白、球蛋白等物质造成影响，生物相容性好。

２．讨论

尿毒症是肾病的终末期，是肾病发展的最终结果，一旦进入尿毒症期，肾脏就出现纤维化，体积就已经萎缩，从而加大了治疗难度。然而当今的医学界没有找到治疗肾病、尿毒症的有效药物，最令医学界头痛的问题是如今的医学水平没办法将治疗肾病、尿毒症的有效药物，以最有效的途径送至肾病病灶处。因为有效药物不能保质、保量地到达病灶处，所以，如今肾病尿毒症治疗的现状可以概括为：不是药物不对症，而是药力不胜病。

目前认为顽固性高血压的发病机制主要有以下几个方面：钠潴留容量过多；交感神经兴奋；内皮细胞功能紊乱；促红细胞生长素的应用；肾素血管紧张素的激活；继发甲状腺功能亢进，血中ＰＴＨ的升高引起细胞内钙升高，血管收缩；动脉钙化，血管顺应性下降。血液透析治疗尿毒症性顽固性高血压的机制：采用高分子合成膜，孔径增大，能有效清除大、中分子毒素，如血浆中某些加压物质（如肾素、血管紧张素Ⅱ）、血管活性物质、内源性洋地黄物质等，而这些物质与ＣＲＦ高血压发病机制密切相关）ＨＤ时心血管系统及细胞外液容量比较稳定。可减少对肾素－血管紧张素系统的刺激及纠正水钠潴留，减轻循环负荷，可能对尿毒症中分子物质清除后减少了对钠、钾ＡＴＰ酶活性的抑制，降低血管平滑肌细胞内钠离子、钙离子的浓度而降低血压。综上所述，ＨＤ治疗尿毒症顽固性高血压效果确切，值得临床推广。同时在透析过程中要严密观察病人生命体征及透析的各项指标是否正常。如出现血压降低，立即减慢血流速度，协助病人平卧，酌情应用升压药，如血压仍不能回升者，停止透析。如出现头痛、恶心呕吐、血压升高，甚至意识丧失者，可能是发生了失衡综合征．最初透析应实行诱导透析，并应用高渗糖、高渗钠，必要时应用镇静利。如病人出现寒战高热，则立即停止透析，应用非那根、地塞米松等药物治疗，透析前做好透析用水的处理。透析过程中及透析后注意观察病人有无出血倾向，发现症状及时给止血药物处理。

除良好的医患关系外，支持性心理治疗、药物治疗也是必要的，对终末期肾病透析病人应用支持性心理治疗包括倾听、疏泄病人不良情绪，鼓励病人面对现实，适当解释以消除疑虑，根据自身状况，选择适宜的活动，树立积极的人生态度。国内外的研究表明，终末期肾病透析病人的心理问题发生率显著高于一般病人，以抑郁和焦虑最为多见，抑郁被认为是病人的一项独立的致死因素，影响透析病人的免疫、营养和遵医行为，尤需引起临床重视。疾病严重程度、以往抑郁史、社会支持缺乏等是导致抑郁发生的危险因素。在终末期肾病透析病人的治疗中医患关系有重要的意义。支持性心理治疗在解决终末期肾病病人的抑郁焦虑等心理问题方面的价值已引起了临床注意，并开始了初步的研究。

参考文献

［１］周安琪，季建林，徐俊冕．终末起肾功能衰竭透析病人心理问题的研究．中国行为医学科学，２０１３，８：７３－７５