主动脉夹层动脉瘤2例误诊分析

主动脉夹层动脉瘤2例误诊分析

叶欣

叶欣(贵州省安顺市公安局561000)

【摘要】主动脉夹层动脉瘤在临床上非常少见，病情危重且容易发生误诊，引起医疗纠纷，在诊疗时一定要高度重视，注意鉴别诊断。

【关键词】主动脉夹层动脉瘤误诊分析

主动脉夹层动脉瘤破裂是心血管急危症之一，发病急，病死率高，临床常表现为猝死而引发各种纠纷甚至误认为刑事案件[1]。现将以急腹症为临床表现收治的主动脉夹层动脉瘤2例误诊情况分析如下。

1、临床资料

病例1：患者，男，26岁。因上腹部剧痛2小时于2004年4月25日入院急诊室就诊，既往无心血管病和消化系统病史，平时有深吸气胸骨后疼痛史，体查：T:37℃，R：22次/min，P：80次/min，BP：16/9kpa，急性痛苦病容，面色苍白，休形消瘦，四肢细长，步入病房烦燥，颈静脉无努张，胸部严重鸡胸，叩诊清音，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，剑突下可见心脏博动；HR:80/min,律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软、上腹部可扪及动脉搏动，未扪及搏动性包块，剑突下压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及。初步诊断：（1）结石性胆囊炎？（2）胆道蛔虫？（3）急性胃肠炎？嘱患者作三大常规，胸部正侧位片、心电图，腹部B超检查，但患者以无钱为由拒作检查。医师遂予平痛新20mg和阿托品0.3mg肌注止痛解痉，静滴庆大霉素和环丙沙星抗感染、补液治疗，急诊留观；但患者腹痛未有明显缓解并有加重趋势，医师劝其入院接受进一步诊断治疗，但患者和家属仍以无钱为由拒绝住院检查和治疗并要求为其止痛。遂予度冷丁100mg肌注，约1小时后腹痛有所缓解，医师予氟哌酸、乳酶生口服治疗后于4月26日输液完毕后自行返家。患者返家后卧床休息而后腹痛加剧，自行服氟哌酸，乳酶生时突然意识丧失，面色青紫，即送患者于我院急诊室抢救。体查：呼吸，心跳停止，血压为0/0kpa，瞳孔散大，各种反射消失，立即行心、肺，脑复苏，经抢救无效死亡，考虑为猝死。患者家属对死因不服，遂以医疗事故提请医疗事故鉴定委员会申请鉴定和尸体检验。

尸体检验：外观发育不良，体型消瘦，四肢细长，胸部明显鸡胸，肋骨、胸骨柄松脆；心包填塞积血量为1200ml；升主动脉夹层动脉瘤形成并破裂。病理诊断：（1）心肌纤维断裂、心间质充血水肿；（2）长虹主动脉夹层动脉瘤形成并破裂、心包积血；（3）双肺广泛性充血、水肿，灶状点状出血；（4）肝、脾瘀血肿胀，胰腺自溶；（5）肾上腺，肾粘膜充血、肾小管上皮细胞浊肿。死因为升主动脉夹层动脉瘤破裂致心包填塞。

病例2：患者，男，28岁。因“上感”后出现上腹部钝痛5小时于2005年5月23日入院就诊。既往无心血管病和消化系统病史。体查：T：37℃，R：22次/min，P：80次/min，BP：16/9kpa，急性痛苦病容，面色苍白，体形消瘦，烦燥，颈静脉无怒张；胸部叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，律齐，心音低钝，各辩膜区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹部可扪及轻触压痛，无肌紧张及反跳病，肝脾未扪及。初步诊断：（1）结石性胆囊炎？（2）胃肠功能紊乱？（3）急性胃肠炎？予平痛新20mg和阿托品0.3mg肌注止痛解痉、静滴庆大霉素和环丙沙星抗感染、补液治疗，急诊留观；患者腹痛未有明显缓解并有加重趋势，于5月25日出现腹痛加剧、呕吐、大汗淋漓、面色苍白，随后心跳呼吸停止。急救时体查；呼吸、心跳停止，血压为0/0kpa，瞳孔散大，各种反射消失，立即抢救治疗行心、肺、脑复苏，经抢救无效死亡，考虑为猝死。

尸体检验：尸斑存在于腰背部未受压处、尸僵存在于下颌及四肢部，头颅外形无异常，双侧瞳孔等圆等大，直径为0.6cm，其余未检出明显异常，行胸腹腔联合解剖：进胸腔后见心包明显增大，手扪及明显液感、内充填约1000ml的液体，行十字形剪开见心包腔内积血为100ml，心脏表面未见明显出血。由与心相连的血管远端剪断取下心脏，见升主动脉夹层内存在大量血液及血凝块（600ml）。取死者肝、脾、胰腺、双肺、双肾、肾上腺进行病理分析为：（1）心肌纤维断裂，心肌间质充血水肿；（2）升动主脉夹层动脉瘤破裂、心包积血；（3）双肺广泛性充血水肿、灶状点状出血；（4）肝、脾瘀血肿胀；（5）肾上、腺、肾、回肠粘膜充血，肾小管上皮细胞浊肿；（6）胰腺自溶。死因为主动脉夹层动脉瘤破裂致心包填塞死亡。

2、讨论

主动脉夹层动脉瘤是1961年Morgani首先从病理改变描述的，是指循环血液渗入主动脉壁，主动脉中层发生分离形成夹层血肿。多见于高血压、Marfan综合征、动脉粥样硬化。主动脉夹层最常见的症状是突发性胸病和腹痛，发病时疼痛极为剧烈，不能被止痛剂缓解，疼痛部位多在主动脉走行区域，疼痛与主动脉内膜撕裂和夹层血肿有关[2]。该病3%的患者发病即猝死，24小时病死率为35%，48小时内50%死亡。死因多系夹层血肿向外膜破裂引起心脏压塞、左侧血胸、腹空大出血、休克或心肌梗死、肾衰、肠道坏死而死亡。

误诊原因分析：（1）主动脉夹层非常少见，非心血管医师对该病的临床表现认识不足，未认真详细的询问病史和体格检查缺乏警惕性，是本病误诊原因，其次未认真鉴别急症中易误诊的急腹症、心肌梗死和其他心血管危急疾病；（2）未积极动员患者和家属配合，完善有关辅助检查和住院治疗。（3）按急腹症治疗不理想时，未及时拓宽诊断思路。

体会

提高对急性主动脉夹层的认识和警惕性是减少误诊的关键。临床医师如遇下列情况应高度怀疑此病：（1）突然出现的持续性胸背部或腹部疼痛，而相应体征少而轻者；（2）有出汗、面色苍白等休克表现而血压升高者；（3）四肢血压或脉博突然出现非对称变化及主动脉辩区杂音，腹部触及无痛博动性肿块或闻及血管杂音者；（4）多脏器损害而无其他原因可解释者。如遇上述情况应尽早作心脏超声、DSA、CT、MRI等检查以明确诊断并及早治疗。

综上所述，主动脉夹层动脉瘤，简称主动脉夹层。在临床上非常少见，医学报道也很少，鉴别诊断也很困难，一旦误诊，容易引起不必要的医患纠纷，因此应引起医务工作者的高度重视，严格按照检查诊断程序，避免误诊的发生。

参考文献

[1]赵子琴主编法医病理学[M]第三版，北京：人民卫生出版社，2004.377。

[2]吴阶平主编黄家驷外科学[M]第六版，北京：人民卫生出版社，2003.1593。