耐高压双腔PICC在ICU的应用

耐高压双腔PICC在ICU的应用

顾素莲柳莹*(通讯作者)

顾素莲柳莹*(通讯作者)

（南京医科大学第一附属医院ICU江苏南京210029）

【摘要】目的：探讨耐高压双腔PICC(PowerPICC)置管术配合改良塞丁格技术，成功为ICU重症患者进行置管和护理的应用意义。方法：选取我科于2013年10月10~2014年7月期间收治了12例有需求进行超声引导下留置双腔耐高压经外周中心静脉置管的危重症患者，在耐高压双腔PICC(PowerPICC)置管术和改良塞丁格技术的配合下，观察患者的治愈情况。结果：12例患者成功上臂置管，常规维护，并发症少。结论：PowerPICC能够满足危重症患者快速输液、长期静脉治疗、多通道给药、监测中心静脉压等全面要求，达到"多通道，一针式"完成ICU危重症患者静脉治疗目的。

【关键词】PowerPICC；ICU患者；护理

【中图分类号】R197.39【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）26-0389-02

ICU作为负责对患者进行重症医学监护的重症护理病房，其治疗重症患者的效率备受关注，耐高压双腔PICC相对比单腔PICC输注液体具有诸多优势。我科于2013年10月~2014年10月期间收治了12例有需求进行B超引导下留置双腔耐高压经外周中心静脉置管的危重症患者，通过循证的医护措施取得了较好的临床效果，现将置管和护理情况作出如下介绍。

1资料与方法

1.1一般资料

2013年10月~2014年7月期间收治了12例有需求进行B超引导下留置双腔耐高压经外周中心静脉置管的危重症患者，共留PowerPICC患者12例，男9例，女3例，年龄35-85岁，气管切开3例，气管插管5例，留置深静脉导管同时行血流动力学监测2例，CRRT治疗2例。导管留置4~107d。患者住院平均时间56d，平均年龄为58岁。

1.2方法

1.2.1置管前评估

置管前需对患者或家属行知情同意并宣教，签订知情同意书，运用我院静疗组修订的PICC置管前评估表格对患者外周血管、病情及既往置管史进行评估，了解PICC尖端位置的胸部的Ｘ光单，查看血常规、凝血五项、输血前八项结果、有无置管禁忌症等，超声检查上臂静脉，首选贵要静脉，其次是肱静脉，最后是头静脉，并探查静脉直径和皮下深度，选择穿刺点并标记。

1.2.2置管前用物准备

ProwerPICC导管1套，超声导引专用导针套件（20G或21G）1套，超声探查耦合剂，PICC专用穿刺包1个，无菌（无粉）手套2副，20ml注射器2支，1mL注射器1支，100ml生理盐水1袋，12500∪肝素注射液1支，2%利多卡因1支，IV300010cm×12cm无菌透明敷料1贴，BD正压输液接头2个，止血带，弹力绷带1卷，皮尺。血管超声导引设备（美国巴德公司，Site-Rite5）。消毒剂：2%氯己定。

1.2.3置管过程

1、测量长度及臂围

患者取平卧位，床头抬高15°，术侧手臂外展90°，测量自穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第3肋间的距离，测术侧手臂肘上10cm处臂围。值得注意的是，体外测量可能与体内的静脉解剖存在一定差异，置管时应灵活应对。

2、皮肤消毒

常规对ICU住院患者先进行术侧手臂清洗，清洗完后进行消毒，消毒范围以穿刺点为中心直径20cm，上至腋窝，下至手腕，两侧至臂缘。消毒方式以螺旋式消毒、顺时针和逆时针方向交替进行，消毒剂用2%氯己定消毒液消毒3遍。于患者臂下铺垫无菌治疗巾，铺无菌大治疗巾，建立最大无菌化屏障。

3、穿刺方法

裁剪PowerPICC导管至合适长度，生理盐水预冲导管管腔和正压接头；于穿刺点上方10cm处扎上止血带，再次超声探查血管，探查后固定探头于穿刺点上方，实时超声引导下沿穿刺标记进针，若观察有持续回血，可确定穿刺成功。

4、PowerPICC置管

穿刺成功后置入导丝，穿刺点处局部麻醉后行扩皮，以利于血管鞘顺利进入血管，沿导丝置入带扩张器的撕裂性置管鞘，缓慢置入PowerPICC导管。当PowerPICC导管余7cm时，撤出可撕裂鞘并撕裂，继续均匀缓慢地将剩余导管置入静脉至导管2cm处。回抽，在透明延长管处见到回血即可(多腔导管则每个腔都要抽回血)，撤导丝，夹闭拇指夹，20mL生理盐水冲洗导管，0.5%肝素盐水封管，安装正压接头。固定导管，标明置管日期；⑥常规行导管x线定位检查，确定导管头端位于上腔静脉内。

2护理

2.1做好护理人员的培训和教育无经验人员穿刺和护理会增加感染的风险，执行标准操作时感染的危险度下降，我院成立了专业静脉输液小组，我科由专业PICC静疗护士提供相关教育和训练：装置的使用、正确置管和维护、适当的感染控制、指导新员工，所有进行PICC维护的护士必须是N2级以上，并经过专业培训和操作考核合格的护士

2.2预防导管感染

2.2.1穿刺点的选择

由于股静脉插管临近会阴部，皮肤寄生菌多，并且易受到会阴分泌物、尿液、粪便污染。颈内静脉插管由于颈部活动相对较大，敷料易错位或脱落，使穿刺部位造成污染[1]。锁骨下静脉尽管位置恒定，不易发生移位，但由于重症患者多呈气管插管或气管切开状态，极易造成穿刺点被痰液污染从而增加深静脉导管感染的发生率。针对这一情况，本实验为有需要的患者选择经肘上3~4cm处留置PowerPICC导管，可以最大程度的避免由于穿刺点的污染而造成的深静脉导管相关性感染。

2.2.2严格无菌技术

洗手和无菌技术是预防导管相关感染的基本原则。操作者必须严格遵守置管流程，手卫生、穿无菌手术衣，最大无菌化。维护者每天对局部（穿刺点）或血液的感染症状进行评估，以早期识别导管相关感染的征象；局部感染：视诊、触诊穿刺部位，一旦发现及时处理；血液感染：体温是监测血液感染的重要指征，当病人出现突然寒战，体温骤然升高，临床又检查不出其他原因时，应考虑与导管感染有关。每天评估是否继续留置导管，不是必须使用立即拔除，导管留置时间越长感染机会越高。严禁导管腔、正压输液接头及三通处有血迹残留。

2.3避免导管堵塞

2.3.1规范冲封管

规范冲封管目的是有效清洁导管腔，去除纤维蛋白聚集；减少病菌粘附；预防药物配伍禁忌;冲管的不充分彻底会使导管接头内面残留细菌。我科使用标准冲封管的方法：SASH(S—NS，A—给药，S—NS，H—肝素)，输入高营养液体（白蛋白、能量合剂、血浆、鲜血）后应用20ml生理盐水冲管，常规持续输液时每4小时用生理盐水脉冲式冲管一次。如病情稳定只需一侧腔输液,在导管双腔上分别标注单双号，日期逢单双号时交替使用，不输液一侧导管每班检查通畅性并予0.5%肝素稀释液正压封管1次。对于双腔都停止输液时,采取单手双腔同时正压封管手法,有效预防了临床上一侧正压封管导致的另一侧返血堵管。

2.3.2注意药物配伍禁忌

静脉输液过程中的联合用药是临床药疗的重要组成部分。药物联用的目的是为了提高疗效，扩大治疗范围或减少不良反应[3]，在危重症患者治疗中尤其应用广泛。但多种药物同时输注，很难避免不同药品混合后出现细微结晶而堵管。本科使用了简易版的科内常用药品配伍禁忌表，方便护士使用；使用双腔的精密输液器，一腔接生理盐水，在不同的抗生素之间和发生配伍禁忌的药物之间进行冲管；使用新药前要仔细阅读说明书，不明确有无配伍禁忌的药物单独使用；对于速尿、沐舒坦等易发生配伍禁忌的药物，输注前后给予盐水冲管；对于两性霉素B等特殊药物前后要用糖水冲管。

2.4导管维护

2.4.1皮肤消毒

更换敷料时需佩戴手套（清洁手套亦可），消毒剂首选2%洗必泰（美国CDC推荐），不要使用有机溶剂：乙醚。消毒换药方法和范围：2%洗必泰从穿刺点由内向外螺旋消毒三遍，面积15x15cm，必须等消毒剂完全干燥后才能粘贴敷料，特别提醒：固定翼的消毒。

2.4.2敷料的选择

透明敷料和软纱敷料CRBSI的危险度没有差异。如果置管部位渗血、渗液、出汗多，软纱敷料更合适。更换敷料时间：INS推荐透明敷料每周1次；纱布敷料q2d；当敷料潮湿、松动、污染时立即更换，出汗多的病人应勤更换，但也无需频繁更换敷料，可减少穿刺部位受外界污染的机会。

2.4.3导管接头使用和护理

肝素帽、正压接头、三通是临床上治疗常用的，但细菌容易种植在导管接头的缝隙间，因此在静疗之前用2%洗必泰彻底消毒，用力擦拭不少于15s，正压接头每周更换，三通、肝素帽不管什么原因的拧下后均应更换，所有接头有污染或有血迹残留时均及时更换，导管不用时封闭所有的活栓。

2.4.4定期更换思乐扣

研究发现,思乐扣固定装置是无菌包装,且不含有乳胶,其“免缝式”固定方式减少创伤、防止导管滑脱移位、减少与缝合固定相关的潜在并发症[4]。耐高压双腔PICC导管因其有两个接头,两个连接管,具有一定的重量,如果不用思乐扣固定,用无菌胶带直接固定不牢,加上病人出汗较多,极易脱落。另外,使用思乐扣固定后,不但杜绝了导管因粘贴不牢而意外脱落的并发症,又能减少护士在更换敷贴时花费的精力和时间,减轻了护理人员的工作量[5],同时也减少了病人对脱管的担忧。

2.5质量控制

我院建立了所有中心静脉导管的护理操作标准，定期检视并修改标准，科室及感染控制科每天对置管过程及结果监控管理，感染管理科对导管的感染率进行监测，对CRBSI的发病率与趋势、病原菌及耐药性、感染控制的薄弱环节与存在的问题等调查，并将结果定期反馈，

静疗小组监测并记录CRBSI，电脑系统上报导管置入相关数据。

3结论

耐高压双腔PICC有两个导管腔，各腔不相通，适宜由护士为病人输注多种液体，标注有5mL/s的管腔，最大输注流速为5mL/s，可用于高压造影剂的注射[6]。由于PowerPICC导管均是倒锥形设计，穿刺点位于管的锥形处，使得PowerPICC管与切口处结合紧密，即减少了出血又具有抗扭结的功能，尤其在危重症患者的救治过程中优势明显。与单腔PICC相比较具有以下优势：1.耐高压注射型双腔PICC导管可以行造影剂的高压注射（强化CT）；2.可以为危重患者进行中心静脉压的监测；3.在临床中可双通道同时给药，避免多种药物间的配伍禁忌，真正体现了PICC导管“一针式”静脉治疗的优势。

参考文献

[1]曾广会.深静脉置管相关性感染护理对策[J].内蒙古中医药,2012,3(6):175-176.

[2]王景花.耐高压双腔PICC导管的操作和维护要点[J].全科护理,2012,7(10):1959-1960.

[3]梁桂梅,刘敏.静脉输液中联合用药的配伍禁忌问题及对策[J].中国实用医药,2009,4(4):216.

[4]张静娟,周群英,张茵英.思乐扣在PICC置管维护中的应用[J].护士进修杂志,2011,26(15):1409-1410.

[5]曹娟妹,周群英,黄丽艳.明胶海绵预防PICC置管后穿刺点出血的观察[J].护士进修杂志,2009,24(1):69.

[6]严云丽,左杰,孙学珍,等.耐高压注射型PICC导管的临床应用级护理[J].中华护理杂志,2012,47(2):158.