神经刺激器定位下低容量局麻药靶向臂丛神经阻滞的效果观察

神经刺激器定位下低容量局麻药靶向臂丛神经阻滞的效果观察

王寿根高特生

嘉兴市中医院麻醉科浙江嘉兴314001

摘要目的评估在神经刺激器定位下以低容量局麻药行靶向臂丛神经阻滞的效果。方法72例ASAI或II级急诊或择期臂丛麻醉下行上肢手术患者随机分成三组。I组采用神经刺激器定位行臂丛神经阻滞，局麻药为1%利多卡因+0.375%罗哌卡因10ml；IIIII组均采用传统异感法行臂丛神经阻滞，局麻药分别为1%利多卡因+0.375%罗哌卡因10ml和20ml。比较三组臂丛神经阻滞起效时间，阻滞效果和不良反应。结果I组臂丛阻滞成功率高于III组，明显高于II组，起效时间I组快于III组，I组、III组明显快于II组。结论神经刺激器定位下低容量局麻药臂丛神经阻滞准确率高，并发症少，是一种简单，安全，有效的方法。

关键词神经刺激器定位；靶向；臂丛神经阻滞；低容量局麻药

臂丛神经阻滞是我国用于上肢手术的最主要的麻醉方法，神经阻滞成功的关键在于对周围神经定位的准确程度。传统臂丛神经阻滞方法因臂丛神经解剖及其分支的分布特点往往出现阻滞效果欠佳，甚至失败，且易引起血胸，气胸，神经损伤，局麻药毒性反应等并发症。本研究是根据臂丛神经分支的分布及手术部位的要求采用神经刺激器引导靶向定位以低容量局麻药行臂丛神经阻滞，并与传统臂丛神经阻滞的麻醉效果作比较，以观察其临床应用的可行性。

1资料与方法

1.1一般资料：选择急诊和择期行上肢手术患者72例，男54例，女18例，年龄16~58岁，体重45~85kg,ASAI~II级。72例患者随机分成三组，每组24例。I组采用神经刺激器定位到所要阻滞的臂丛神经分支予以阻滞，局麻药为1%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液10ml。II组和III组均采用传统异感法行肌间沟或腋路阻滞，局麻药分别1%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液10ml和20ml。

1.2麻醉方法：患者入手术室后常规监测BP，HR，SPO2，ECG，开放静脉通道，患者仰卧位，I组根据手术部位的不同选择不同的靶神经阻滞，经肌间沟入路时主要阻滞肌皮神经，桡神经，经腋路腋动脉上缘主要阻滞正中神经（即外侧束），刺激针移动至腋动脉后方则可阻滞桡神经（即后束），经腋路腋动脉下缘主要阻滞尺神经，臂内侧皮神经，前臂内侧皮神经（即内侧束）。靶神经定位采用德国贝朗公司ATIMUPLEXDIG神经刺激器和高度绝缘的短斜面STIMUPLEX刺激针，初始电流1mA，频率为1Hz，当刺激肌皮神经可引起屈肘动作，刺激正中神经可引起屈腕动作，刺激桡神经引起伸腕，刺激尺神经引起屈腕伴小指收缩；当刺激电流减少到0.2~0.5mA时仍有肌肉颤搐，回抽无异常注入局麻药。II组采用传统方法选择肌间沟或腋路进针，出现上肢异感或针头随腋动脉摆动，回抽无异常，注入局麻药10ml，注毕后移去注射器见局麻药由针头溢出，拔除针头。III组方法同II组，但局麻药量为20ml。

1.3观察指标：（1）记录阻滞的起效时间，从阻滞完成到镇痛完善，每隔5分钟测试一次感觉及运动神经阻滞效果，以针刺皮肤痛觉消失及患肢不能上抬为标准，30分钟后手术部位仍可感觉针刺痛视为失败。（2）根据患者对手术刺激的反应将阻滞效果分为优，良，差。优：手术时无疼痛；良：手术时可感觉疼痛，给予芬太尼0.05-0.1mg后可满足手术；差：手术时感剧烈疼痛，给予芬太尼0.05-0.1mg仍感疼痛，并需再次行臂丛阻滞或改喉罩全麻完成手术者。以优良者为成功，差者为失败。（3）记录麻醉中的并发症：毒性反应（包括先驱症状如口舌麻木，惊恐，头晕，嗜睡等），血气胸，局部血肿，Horner综合征等。

1.4统计学处理：所有数据以均数±标准差（x±S）表示，组间采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为有显著差异，P<0.01为有非常显著差异。

2结果

三组患者一般情况均无统计学意义。I组臂丛阻滞成功率高于III组，明显高于II组，起效时间I组快于III组，I组、III组明显快于II组（表1）。I组无并发症发生，II组、III组均发生1例轻度气胸（阻滞完毕后患者感呼吸困难予镇静剂及面罩吸氧后无明显症状）II组、III分别出现1例和4例毒性反应（均为头晕和嗜睡）。

3讨论

臂丛神经丛由C5-8及T1脊神经前支组成，主要支配整个手.臂运动和绝大部分手.臂感觉。组成臂丛的脊神经出椎间孔后在锁骨上部与前中斜角肌的肌间沟分为上.中.下三干，穿出前中斜角肌后伴锁骨下动脉向前.向外.向下方延伸，经腋窝顶进入腋窝。在腋窝各股神经重新组合成束，三个后股在腋动脉后方合成束，延续为腋神经及桡神经，上干和中干的前股在腋动脉外侧合成外侧束，延续为肌皮神经和正中神经外侧根，下干的前段股延伸为内侧束，延续为尺神经.前臂内侧皮神经.臂内侧皮神经和正中神经内侧根[1]。许多人提出臂丛的全程被椎骨筋膜以管状包绕，这样就可以将针置入鞘内，使臂丛阻滞更容易；臂丛被椎骨前筋膜覆盖是没有什么疑问的，然而筋膜覆盖并不是连续的而且还有隔膜把鞘分成室，这些室在临床上可以妨碍局麻药的有效扩散，并且这些鞘的不连续性从横突到腋窝逐渐增加[2]。传统异感法只能粗略地反应针尖在臂丛神经部位，但不能精确地指示支配手术区域的的神经。所以往往因这些鞘的不连续性和隔室阻碍局麻药扩散，导致手术区域未被阻滞，而非手术区却出现阻滞效果[3]。传统的臂丛神经阻滞依靠病人对针刺异感的表达，往往容易引起神经损伤，反复寻找异感易损伤血管引起血肿，局麻药的毒性反应，还可导致气胸等并发症。神经刺激器定位用于臂丛神经阻滞无需患者诉说异感，凭借刺激器产生单个刺激波，刺激靶神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌肉纤维收缩帮助进行准确的神经定位[3]。使靶神经阻滞成功率提高，有试验证实用20mA以上的电流直接刺激神经会引起外周神经的电损伤[4]。STIMUPLEX-DIG神经刺激器的最大输出电流为5.0mA，临床行臂丛神经阻滞常设量为1mA，因此使用神经刺激器既有效又安全，神经刺激针斜面较一般穿刺针短，针尖钝，神经损伤几率小[1]。

本研究采用神经刺激器定位下低容量局麻药靶向臂丛神经阻滞的成功率为95.8%与Fanelli等[5]使用神经刺激器行腋路（93%）和肌间沟（94%）臂丛神经阻滞的成功率相近；高于传统的臂丛神经阻滞，由于对靶神经的定位准确，起效时间较传统法更快。所以神经刺激器定位下低容量局麻药臂丛神经阻滞准确率高，并发症少，是一种简单，安全，有效的方法。特别适合用于肥胖，颈短及解剖不清楚的患者的臂丛神经阻滞[3]；并且因其局麻药用量少，特别对体重轻。体质弱（低蛋白血症，中重度贫血等）的患者可明显减少局麻药毒性反应的发生。

参考文献

1庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学第三版.北京：人民卫生出版社.2003，1044，1054

2DavidL.Brown，M.D.局部麻醉图谱.原书第二版.北京.科学出版社.2002，9-37

3金勉，徐旭仲，王建光，神经刺激器引导下的肌间沟臂丛神经阻滞.麻醉与质控杂志2005.49:7

4马琳.王国林.外周神经刺激器定位在腋路臂丛神经阻滞应用.临床麻醉学杂志2005.18（3）：132

5FanelliG,GasatiA，GaranciniP，etal.Nervestimnlatorandmultipleinjectiontechniqueforupperandlowerlimbblockacle：failurerate，patientacceptanceandneurologiccomplications.AnaesthAnalg，1999，88：847-852