鼠药中毒误诊异常子宫出血的临床治疗分析

鼠药中毒误诊异常子宫出血的临床治疗分析

王文娣

（甘肃省庆阳市中医医院妇产科甘肃庆阳745000）

【摘要】目的：分析鼠药中毒引起异常子宫出血的临床特征及诊断、治疗要点，避免误诊。方法：整理分析庆阳市中医医院妇产科2010年1月—2018年2月期间收治11例鼠药中毒后引起异常子宫出血的病例并结合文献复习。结果：以溴敌隆为代表的第二代鼠药属高效低毒类抗凝血杀鼠剂，中毒后潜伏期长、病情隐匿、症状不典型，因出现异常子宫出血易被误诊。结论：患者忽视中毒史，医生知识面局限只从本专业出发，不完善体格检查及实验室检查是鼠药中毒误诊为子宫异常出血的主要原因。

【关键词】鼠药中毒；异常阴道出血；误诊

【中图分类号】R595【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）26-0109-01

我国农村及餐饮业广泛使用灭鼠剂，群众多有接触、误服、甚或自服，因此临床上鼠药中毒亦不少见。以溴敌隆为代表的第二代香豆素类长效抗凝血灭鼠剂，具有高效、低毒，鼠类适口性好，抗耐药性强的特点[1]，是我国目前使用的主导杀鼠剂，其抗凝作用是华法令的100倍，体内半衰期长，有报道其抗凝作用可持续51天～13个月[2]，维生素K1是特效解毒药，人类误服后治疗效果良好。但因其潜伏期长、症状不典型易被患者忽视和临床误诊。现就我科近年收治的11例鼠药中毒引起异常子宫出血患者临床特征及救治情况报道如下，并结合相关文献进行复习，在临床工作中开拓思维，避免误诊误治。

1.临床资料

收集庆阳市中医医院妇产科2010年1月—2018年2月间收治以异常子宫出血为主就诊的鼠药中毒患者11例，年龄14～49岁，追问病史自服鼠药者6例，有鼠药接触史、误服者4例，病史不清1例。以上患者均排除妇科疾病引起的异常子宫出血，无血小板减少性紫癜、血友病及重症肝炎，无长期服用抗凝药史；

2.方法

治疗采用维生素K140mg，加于5%或10%葡萄糖溶液内每日1次静滴，同时补充大剂量维生素C，酌情使用氢化可的松，病重者可用至维生素K160mg，有重度贫血或出血较多输注新鲜冰冻血浆、红细胞，有条件时可用凝血酶原复合物。监测凝血功能，好转后改维生素K110～20mg肌注，每日1～2次，随访半年。

3.结果

治愈9例，2例因就诊时间晚、合并有严重的内脏出血转院治疗。11例患者均参与随访，8例患者出院后即停用维生素K1、2周后复发，其中2例子宫异常出血长达3月。其余3例患者出院后仍肌注维生素K110mg，每日1次，连用6～38天停用，随访半年无异常。

3.1临床特征

①病史：因抗凝血鼠药中毒对已合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ无直接对抗作用，必须等这些因子在体内耗竭以后，才导致凝血时间延长[3]，而凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的血浆半衰期分别为60～70h，6～8h，12～24h，48～72h，出血症状常出现于服药后1～7天，最长者达60天[4]。因此鼠药中毒潜伏期长，患者服用或接触后因多日无明显症状，自以为药物失效忽视病史，数日后因阴道出血就诊于妇科；②症状：患者初期以子宫异常出血为主要症状，因病史不清与功血在鉴别诊断上有一定困难，逐渐出现皮肤黏膜、牙龈、鼻出血及内脏出血等；③实验室检查：主要是凝血功能异常，PT、APTT延长显著，TT，INR正常或延长，FIB，D-Dimmer减少或正常，血常规中均出现血红蛋白、红细胞降低，血小板正常，肝功能正常；

3.2治疗特点

①维生素K1作为特效药物，宜足量使用；人体维生素K1每日需要量0.03～0.05ug/Kg，而治疗抗凝血鼠药中毒维生素K1的用量要远大于此剂量才有效[5]。维生素K1说明书中治疗低凝血酶原症的剂量每日不超过40mg，但有文献报道每日用量可高达120mg。②治疗时间长；溴敌隆多于接触后第3～7d才开始出现症状，并有蓄积作用，且持续作用时间长[6]。故补充维生素K的治疗时间要足够长，应持续几周甚至于60d以上，疗程过短也会造成病情反复[7]。

3.3严格随访

患者出院后应继续门诊复查，凝血检验结果正常及无出血倾向时停用维生素K1，3天及1周后分别检查凝血功能，连续正常停止治疗并随访半年。如凝血功能异常仍有出血倾向，应继续用药，有报道治疗最长可达3个月。

4.讨论

溴敌隆别名乐万通，化学结构与维生素K相类似，通过消化道、呼吸道、皮肤接触进入人体后竞争性抑制维生素K1。血浆凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ分子结构中都含有一定的Y-羧基谷氨酸残基，必须依赖维生素K的参与才能在肝脏中合成，故称为维生素K依赖凝血因子。鼠药中毒后干扰肝脏对维生素K的利用、抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏内合成，使得环氧化物还原酶活性降低，影响凝血活酶和凝血酶的形成，引起凝血时间、凝血酶原时间显著延长及凝血因子复合型缺乏，其代谢产物亚苄基丙酮可损伤毛细血管壁使血管通透性增强，导致内脏及皮下出血，严重者可致死[7]。因其脂溶性高、分布面积大，肝脏内浓度高使血浆清除缓慢，并对已形成的凝血因子无影响，只有原有的凝血因子代谢后，才起作用，所以一般在服药3～10天后出现皮肤、粘膜、内脏的广泛出血。维生素K1是特效解毒药，病史清楚时尽早用药、大剂量长期用药、严格随访下治疗效果良好。异常子宫出血发生率高、病因复杂，诊断及治疗尚不规范，目前国内外也无权威的指南或共识[8]，部分妇女鼠药中后出现子宫出血，易发生误诊、延误治疗。

综上，妇科亦可接触到鼠药中毒患者，对病史不清、潜伏期长而因子宫异常出血的病例应注意鉴别，不能只局限于本科专业知识，延误治疗。

【参考文献】

[1]董天义，阎丙申.抗凝血灭鼠剂研究进展[J].医学动物防制，1998，(4):61-67.

[2]席晓芳.鼠药中毒三例报道[A].2006年北京急诊医学学术年会论文汇编，2006：249-250.

[3]邓家栋.临床血液学[M].上海：科学技术出版社，2001：1435-1436.

[4]席小芳，郭扬，邹红，等.抗凝血灭鼠药中毒误诊原因分析[J].中国急救医学，2009，29（1）：26-29.

[5]孙承业.灭鼠剂中毒的诊治（中）-抗凝血性灭鼠剂中毒[J].中国临床医学，2000，28（3）：24-25.

[6]董天义，阎丙申.三种新抗凝血剂毒饵防制家栖鼠实验室效果评价[J].医学动物防制，2004，(6):333-337.

[7]范圣瑾，李丽敏，周晋，等.抗凝血灭鼠剂中毒导致出血的24例临床分析[J].临床血液学杂志，2007，（3）：152-154.

[8]中华医学会妇产科学分会绝经学组.围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识[J].中华妇产科学，2018，53（6）：396.