创伤性胸骨骨折的诊断与治疗

创伤性胸骨骨折的诊断与治疗

张伟利张玉宝杜瑞亭

张伟利张玉宝杜瑞亭

（内蒙古第四医院胸外科内蒙古呼和浩特010080)

【摘要】目的探讨创伤性胸骨骨折的诊断治疗方式及临床效果。方法回顾性分析我院2005年1月-2012年1月年胸外科收治的胸骨骨折患者，对治疗效果进行分析随访。结果本组病例死亡14例，出院后随访3-12月，非手术患者骨折畸形愈合9例，占手术治疗患者的19.1%（9/47）。手术治疗后畸形愈合3例，占手术治疗患者的5.5%（3/55）。所有治愈患者均未见明显呼吸、循环系统影响。结论胸骨骨折的患者早期进行周密细致的检查，必要时结合多层螺旋CT进行明确诊断。严格把握治疗的原则，积极处理相关复合伤，明确轻重缓急，可明显减少死亡率，提高临床治疗有效率。

【关键词】创伤性胸骨骨折诊断治疗

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）35-0048-01

随着社会经济的发展，车祸及外伤导致的胸骨骨折病人呈逐年增多。由于其极易引起胸内重要脏器的联合损伤，导致气胸、血胸、心脏挫伤及心包积液等严重并发症。回顾性分析我院2005年1月-2012年1月收治的胸骨骨折患者，总结分析其治疗经过，分析报导如下：

1资料方法

1.1一般资料

回顾性分析我院2005年1月-2012年1月年胸外科收治的胸骨骨折患者102例，其中男性71例，女性31例，年龄55-75岁，平均年龄65岁。骨折原因：交通事故伤48例，高空坠落伤21例，挤压伤24例，其他9例。并发颅脑损伤21例，血气胸23例，肺挫裂伤13例，心脏损伤及心包积液7例。所有病例均行胸部正侧位片进行骨折检查，必要情况下行CT检查，以明确骨皮质的连续性是否中断。

1.2治疗方式

本组根据病情分为制定不同的治疗方式：（1）无移位的骨折：可采取卧床休息2～3周，肩胛区垫以小枕，骨折部位用沙袋压迫，或者采用胸带包扎固定2～3周，并酌情给予止痛剂。（2）有移位的骨折：①闭式复位：针对成角畸形者，可在局部加压下通过手法复位。针对重叠畸形者，嘱患者仰卧于硬板床上，背部稍微加垫抬高，将患者双手上举，一助手站于病人头前，两手置于病人两侧腋窝向前下方用力牵引。术者站于病人右侧，掌根置于胸骨断端凸起处。嘱病人用力咳嗽，趁咳嗽时术者掌根用力向斜下压，提到骨擦声后即骨折复位。术后复查胸部正侧位片观察复位情况，胸骨利用复位夹板固定并利用弹力绷带固定胸廓。②手术复位：适用于闭式复位不成功；骨折断端移位,且移位大于1厘米；合并有胸内脏器损伤需手术治疗者。可在骨折处做胸骨正中切口或横切口，暴露骨折区，用钝性骨膜剥离器撬起骨折断端，使之上、下端对含，然后在骨折线上、下方lcm处钻孔，用不锈钢丝缝合固定。针对胸骨骨折段端移位较为严重，同时合并肋骨骨折，单纯钢丝固定后稳定不佳的患者，我们采用T型直角锁定加压钢板进行固定。钢板横跨骨折断端，保持与胸骨良好贴付，避免成角和断端软组织卷入。仔细测量螺钉深度，避免穿透对侧皮质进入胸腔。骨折两端分别置入3枚以上螺钉进行固定，术后加压胸带固定。手术后指导病人进行呼吸锻炼，6个月后取出钢板及内固定物。

2结果

本组病例死亡14例，死亡率为13.7%。其中死因：心脏破裂6例、失血性休克4例，多器官功能衰竭4例；出院后随访3-12月，非手术患者骨折畸形愈合9例，占非手术治疗患者的19.1%（9/47）。手术治疗后畸形愈合3例，占手术治疗患者的5.5%（3/55）。所有治愈患者均未见明显呼吸、循环系统影响。

3讨论

胸骨骨折在胸部损伤中较为少见，主要发生原因多为交通事故伤和胸部钝性伤[1]。安全带的使用明显减少了交通意外的死亡率，但是胸骨及锁骨骨折的几率却随之增加[2]。由于安全带三点式防护，多数胸骨骨折的患者为单纯性闭合骨折，以胸骨体为多发部位，极少伴随胸腔及其他脏器损伤，治疗效果通常较为理想。

胸骨骨折的临床表现多为外伤后胸骨疼痛，患者多数存在外伤病史。部分患者可在轻微骨折后因长期疼痛患者就诊，尤其是部分老年患者对疼痛不明感，就诊时骨折病程多数较长。普通胸片由于胸骨解剖关系及投影的影响，多数不宜发现不典型骨折。本组病例中一位老年女性在外伤后拍胸片提示未见明显异常。但疼痛持续1月未见缓解，再次加拍胸骨侧位片后发现。针对存在胸部外伤史的患者高度怀疑胸骨骨折时，应当及时性胸部正侧位胸片检查，并注意肋骨前部的肋软骨钙化重叠影，尤其是要避开肋软骨的重叠。部分患者由于骨折不典型，再加上胸骨解剖位置特殊，使得胸片在诊断胸骨骨折方面存在一定的局限行。若有胸骨外伤史患者持续出现胸骨的疼痛而胸片不支持，应行多层螺旋CT行胸骨三维重建。多层螺旋CT由于具有扫描时间快，空间分辨率高等特点，具有极大地纵向分辨力和强大的后期的影响处理功能。多层螺旋CT扫描后以及三维重建可通过构建不同的重建方式，识别细小的骨密度异常改变，可最大限度的减少临床胸骨骨折的漏诊[3]。针对常规胸片不典型和重度胸部复合伤的患者，早期行64排螺旋CT不仅可为明确胸骨骨折还可为胸部复合伤的解剖关系和周围软组织情况提供良好的影像学支持。

单纯胸骨骨折若无明显移位或者稳定性骨折者，可以在密切关注病情变化的前提下行保守治疗。患者在入院后保持绝对的卧床，并密切观察患者血心肌酶学改变和心电改变。早期即进行心肌酶谱和心电图监测可及时发现心肌损伤，针对心肌酶异常患者可给予营养心肌药物治疗，避免出现心律失常和血流动力学较大波动[4-5]。

胸骨骨折历来被认为是一个严重的创伤机制，严重的胸骨骨折多合并胸腔内脏器损伤，多易引起心脏、肺组织的器官损伤，其死亡率占胸部外伤死亡病例的30%以上[6]。由于多数胸骨骨折是由于外伤引起，合并其他邻近脏器损伤一直是其高死亡率的因素之一。在处理临床多发伤的患者时要分清先后缓急，首先处理关系生命安全的如失血性休克，心脏损伤伴心包积血，血气胸、颅脑损伤等重要疾病。在处理胸骨骨折的同时，要对患者的整体疾病急性评估，首先处理危机生命的损伤。在胸骨骨折患者极易合并连枷胸和血气胸，保证胸壁固定和肺内正常通气是保证患者生命安全的关键。对于稳定的无明显移位的胸骨骨折患者可采取保守治疗，保持卧床制动，胸带固定避免骨折移位，对症处理多数可得到治愈。早期针对移位较少的患者部分学者采取手法复位，但手法复位失败后极易导致患者胸廓的稳定性降低，反复的手法复位可造成骨折的延迟愈合，并导致骨膜损害后的长期疼痛。骨折移位超过1厘米，同时合并连枷胸及肺内其他部位损伤的，必须选择手术治疗。传统的胸骨骨折多采用钢丝固定，利用多跟钢丝于断端行交叉固定。但钢丝固定操作繁琐，术中出血及损伤较大，并且手术后骨折固定稳定性差，极易导致术后的畸形愈合和纵膈炎等情况的发生[7]。常规钢板由于自身厚度大，胸骨皮下组织较少，术后极易导致皮肤血供不良而引起术后切口愈合延迟和钢板外露。锁定加压钢板能够在尽量少的破坏骨膜的情况下与骨紧密结合，尽可能的保护了术后骨膜的血运。同时配合锁定螺钉，使得钢板与螺钉紧密嵌合，增加了骨折断端与钢板的整体性和稳定性。

本组患者进过积极有效的临床治疗后死亡14例，死亡率为13.7%。治疗后随访发现：手术组的治疗后畸形率明显低于非手术组患者。肺部并发症是胸骨骨折患者常见的并发症，加强患者的呼吸管理，积极有效的预防骨折后的肺部感染，防止肺不张是减少患者住院时间及经济花销的关键。

胸骨骨折的患者早期进行周密细致的检查，必要时结合多层螺旋CT进行明确诊断。严格把握治疗的原则，积极处理相关复合伤，明确轻重缓急，可明显减少死亡率，提高临床治疗有效率。

参考文献

[1]胡敏,潘铁成,魏翔等.创伤性胸骨骨折22例诊治分析[J].创伤外科杂志2009，11（3）209-210

[2]HowellNJ,RanasingheAM,GrahamTR.Managementofribandsternalfractures[J].Trauma,2005,7(1);47-54.

[3]张治邦,陈钢,庞学桂。螺旋CT及三维成像在诊断胸骨肋软骨骨折中的价值[J].医学影像学杂志。2010，20（7）：1031-1033.

[4]KaoChiung-LunMD,Chang,Jen-PingMD,ChangChang-HsiungMDAcutemediastinaltamponadesecondarytobluntstemalfracture[J].JournalofTraumal-InjuryInfectionCriticalCare,2007,48(1):157。

[5]WienerY.AchildievB，KarniT,etal.Echocardiograminsternalfracture[J].AmJEmergMed,2001.19(5):403-405.

[6]PopoviciB,GoiaA.Diagnostic,therapeuticandprognosticsignificanceofsternalfractures[J].Pneumologia,2007,56(4):190-193.

[7]ParmaksizoIuAS,SkiiciiS,OzkavaL.etal.Lockingplatefixationofthree-andfour-partproximalhumeralfractures[J].ActaOrthopTraumatolTurc,2010,44(2):97.