腰麻/硬膜外联合麻醉应用剖宫产术的护理

腰麻/硬膜外联合麻醉应用剖宫产术的护理

李凤霞

李凤霞（山东省日照港口医院山东日照276826）

【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）30-0024-02

【摘要】目的总结腰麻/硬膜外麻醉应用于剖宫产术的手术室护理措施。方法对236例采取腰麻/硬膜外联合麻醉行剖宫产术的进行分析总结。结果236例孕妇手术过程中出现血压下降比例相对比较高，手术时间缩短，孕妇牵拉反应轻。结论在手术室手术过程中及时的护理配合和护理观察对麻醉和手术顺利完成及母婴平安、预防医疗事故是不可缺少的环节。

【关键词】剖宫产腰麻/硬膜外联合麻醉护理

剖宫产是各级医院妇产科临床不可缺少处理异常分娩的重要方式，适用于难产、早产、臀围、头盆不称、前置胎盘、胎窘等临床患者；相对正常分娩来说，剖宫产优点是可避免自然生产过程中的突发状况，阴道不易受到损伤；缺点是出血较多；并发症较多，包括伤口感染、腹腔脏器粘连及麻醉后遗症等；产后恢复较慢，住院时间较长，住院费用较贵；时间间隔短的话，生第二胎时不安全等缺点。腰麻/硬膜外麻醉是将脊椎麻醉（腰麻）和硬膜外麻醉结合在一起应用的麻醉方法，临床称之为联合阻滞麻醉，具有起效迅速，效果确切，减轻患者痛苦，提高手术质量，缩短手术时间等特点，适用于中腰段以下手术方式。我院2002年以前对此类手术均采用单纯硬膜外麻醉，自2002年至今开展了腰麻/硬膜外联合麻醉，现将我院236例剖宫产采用此类麻醉方式的手术护理措施配合总结分析如下。

1临床资料

1.1病例选择选择血压、脉搏、呼吸、体温正常的孕妇236例，年龄22-45岁，诊断：孕36+1w-42+3w，初产153例，经产83例。其中脐带绕颈、胎儿宫内窘迫,早破水208例，臀位24例，珍贵儿2例，前置胎盘2例。

1.2麻醉方法及过程术前常规禁食、禁水6小时，进入手术室后建立静脉通道，使用心电监护仪测量血压、脉搏、动脉血氧饱和度。孕妇取低头抱膝侧卧位，完全暴露腰背部，常规行碘酒、酒精消毒，铺无菌巾，先于穿刺点行1%的利多卡因局部麻醉，后行硬膜外腔穿刺，再在硬膜外穿刺针内行蛛网膜下腔穿刺即腰麻，腰麻穿刺成功后，单次注入0.5%布比卡因2ml后将腰麻穿刺针拔出，行硬膜外留置导管，根据手术过程需要可以追加2%利多卡因6-8ml。

1.3结果236例剖宫产手术均顺利完成，其中出现低血压、恶心、呕吐、心率减缓132例，经过及时对症处理后，症状均迅速缓解。麻醉平面及肌肉松弛度满意率201例，占85%，手术时间均在20-50分钟范围内完成，236例手术母婴均平安。

2腰麻/硬膜外联合麻醉特点分析

2.1用药量少，浓度低，减少了麻醉意外的发生及并发症，患者麻药用量及浓度均降低，减轻了麻药对孕妇及胎儿的不良影响。

2.2完全阻滞时间缩短，手术时间相对也缩短，比单纯硬膜外麻醉时间缩短20-30分钟左右，这样可以为宫口开全以及胎心音异常等急症手术的患者争取时间，尽快开展剖腹手术，降低医疗风险，同时减轻患者恐惧和痛苦。

2.3血压及心率的变化腰麻/硬膜外联合麻醉容易引起患者血压下降，患者的蛛网膜下腔注入药物后，脊神经阻滞麻醉了节前纤维，使阻滞范围内容量和阻力血管扩张，回心血量骤减，引起血容量相对不足，导致血压下降每搏心输出量减少，心排血量降低。硬膜外麻醉药物作用到交感神经，交感神经阻滞使助力血管和容量血管扩张也可引起血压下降及心率减慢[1]；同时剖宫产手术均是仰卧位，胎儿压迫下腔静脉，血液回流受阻，容易引起血压下降；再者正常的孕妇仰卧位也可出现单纯仰卧低血压综合症。几个原因累加一起血压下降发生的几率比单纯硬膜外麻醉的高。

2.4腰麻/硬膜外联合麻醉完全阻滞快（比单纯硬膜外提前手术15-20分钟），肌肉松弛程度比蛛网膜下腔麻醉注药速度快，一次给药5-10分钟即可达到理想的麻醉平面和肌肉松弛；手术过程中根据手术情况可硬膜外追加用药2%利多卡因6-8ml。整个手术过程产妇腹肌松弛良好，牵拉反应轻。手术时间缩短。详见表1。

表1腰麻/硬膜外联合麻醉与单纯硬膜外麻醉的效果比较

3护理措施

手术室在开展此类麻醉前，针对剖宫产和腰麻/硬膜外联合麻醉各自的特点，和麻醉师共同进行了麻醉、护理学习，分析手术中可能出现的意外及其抢救措施，充分进行风险评估，保证手术顺利进行。此类手术巡回护士的观察护理非常重要。

3.1预约手术巡回护士在接到手术通知单后，进行术前探视，了解产妇的病史、检查情况及各类检验结果，进行术前心理护理，消除产妇对手术的紧张恐惧心理；急诊手术安急诊立即进行手术准备工作。手术前做好手术物品的准备以及各种抢救药品准备，备好氧气，检查心电监护仪、吸引器、电源、电刀等手术必需品使用是否完好。调节室内温度、湿度，手术室的适宜温度为20～25℃,湿度以50%为宜,为手术提供适宜的环境。

3.2麻醉配合协助麻醉师将产妇背部靠近手术台边缘，两肩及两髂嵴连线相互平行并共同垂直于地平面，摆好体位时动作轻柔。做好麻醉前的消毒，在麻醉穿刺过程中，护士应一边握着产妇的手，一手扶着产妇的腿，与产妇面对面，这样既固定了麻醉体位，又安慰其紧张恐惧心理，防止坠床等意外发生。

3.3做好手术室心理护理，使患者能很好的配合麻醉师穿刺。与患者亲切和蔼交谈，语气态度温和，回答问题恰当，掌握交流技巧，取得患者信任，消除患者的紧张心理，解除患者对手术畏惧、紧张的心态。麻醉的成功是手术减轻痛苦的关键，使患者能很好的配合麻醉师进行麻醉穿刺，达到理想的麻醉平面、效果，手术能尽快顺利进行。

3.4手术体位的摆放及安全防护腰麻/硬膜外联合麻醉的麻醉起效快，一般在蛛网膜下腔注药1-2分钟后出现双下肢麻木，活动受限。此时孕妇身体较重，活动更加不便。穿刺结束产妇更换体位时，护士要协助麻醉师使产妇仰卧，恢复仰卧位后将手术床向左侧倾斜20°左右或用砂袋垫高产妇的右臀部（手术开始时摇平手术床，取出胎儿后拿出臀部砂袋）使产妇呈左侧卧位，减轻妊娠子宫对下腔静脉的压迫，提供回心血量[3]。孕期女性动作不灵敏，变换体位时，防止坠床、肢体受伤、硬膜外导管脱落、输液针头脱落等意外情况发生。

3.5注意患者的保暖。

3.6观察患者的生命体征变化护士应密切观察产妇的面色、呼吸、脉搏、尿量、精神状态、皮肤温度、颜色的变化。发现异常时及时通知麻醉师和手术医生。观察吸引瓶的出血量，此类手术出血量相对较多，随时有子宫大出血和羊水栓塞等术中并发症发生的可能以及麻醉并发症的发生。

3.7术中并发症的预防和护理主要是血压下降及心率减缓。

3.7.1孕妇进入手术室后测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，在麻醉穿刺前必须开放一条静脉通道（使用输血器）留置针。

3.7.2手术体位预防，详见3.4。

3.7.3静脉通道的护理手术中保证输液通畅，根据血压、术中出血量多少，及时补充足够液体，液体可加温37℃左右。及时调控输液速度。如果手术中发现子宫大出血、血压下降及心率减慢等手术并发症，及时通知麻醉师，必要时开通第二输液通道，遵医嘱给予药物等抢救治疗。发现异常时及时报告手术医生。

3.8氧气的吸入手术过程中充足的氧气吸入，可以防止子宫过度收缩造成胎儿的缺氧以及麻醉药的作用及术中失血等原因造成产妇动脉血氧供氧不足等引起的缺氧症状[2]。

3.9观察新生儿出生的情况，做好新生儿的脐带护理、包裹、放置，发现新生儿脸色、呼吸等异常及时报告麻醉师，并积极加入新生儿意外抢救工作中。

3.10医疗护理差错的预防

3.10.1手术过程中没特殊情况不得离开手术室。

3.10.2保证输液、输血径路通畅无阻。手术中用药、输血要2人核对，签名。

3.10.3手术意外紧急抢救情况下执行口头医嘱时要复述一遍，并认真记录。抢救过程中谨慎对待医生的口头医嘱，复述无误后方可执行，并及时记录，抢救结束后叮嘱医生及时补上书面医嘱并签名。手术过程中严格执行无菌操作，用药过程严格执行“三查七对”制度，用过的安瓿、药瓶等集中收集，待手术结束后再次核对、统计、记录。

3.10.4做好清点、查对、记录等工作。手术开始前必须和器械护士清点、查对手术器械、纱布、缝合针、线、脐带线、吸引管、缩宫素等手术用品，并准确记录。关腹前要反复核对、清点、记录，确保手术用品与术前记录无误。

4小结

腰麻/硬膜外麻醉联合麻醉是近年来麻醉科广泛开展的麻醉方式，此类麻醉方式集合蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的优点，也具有两种麻醉的缺点，手术室护士不仅要有熟练的器械配合同时更应该熟知两种麻醉的方式、麻醉体位、麻药用量、麻醉并发症等，配合麻醉师顺利完成麻醉，同时也应熟知剖宫产术中并发症等的抢救配合。掌握此类麻醉、手术的优缺点，做到每例手术心中有数，顺利配合手术的完成。

参考文献

[1]尹军，高威.腰麻硬膜外联合麻醉剖宫产术后仰卧位低血压的护理[J].中国实用护理杂志，2007，23（3A）：29-30.

[2]徐君，李勤.2种鼻导管吸氧方式氧疗效果的临床观察[J].中国实用护理杂志，2007，23（7B）：61-62.

[3]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].人民卫生出版社,4版，2006，8.