腰硬联合加双侧闭孔神经阻滞在经尿道行膀胱肿瘤电切术中应用研究

腰硬联合加双侧闭孔神经阻滞在经尿道行膀胱肿瘤电切术中应用研究

李晓波乌云

李晓波乌云

（内蒙古乌海市人民医院麻醉科016000）

【摘要】目的：在经尿道行膀胱肿瘤电切术(TURBT)中，观察采用双侧闭孔神经阻滞麻醉效果，减少手术并发症的发生。方法：经尿道行膀胱肿瘤电切术(TURBT)手术50例，患者合并心、肺及高血压疾病的均完善检查，(ASAII??III)常规治疗稳定及控制病情，因病情需要部分患者用药至术晨。随机分为两组，单纯硬腰麻醉下行经尿道肿瘤电切术，为A组，在硬膜外麻醉基础上进行双侧闭孔神经阻滞为B组。记录麻醉起效时间及阻滞效果，术中出现肢体抽动是否剧烈，影响手术操作程度，进行麻醉质量评价。结果：B组麻醉阻滞效果明显好于A组。A组出现神经反射明显增多。麻醉满意度B组>A组。结论：经尿道行膀胱肿瘤电切术(TURBT)采用双侧闭孔神经阻滞能有效避免神经反射，提高手术麻醉质量，具有良好的实用性和安全性。

【关键词】腰硬联合；双侧闭孔神经阻滞；膀胱肿瘤；经尿道电切术

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）30-0024-02

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，过去这类肿瘤多采用开放手术治疗，由于该肿瘤容易复发，反复行开放手术治疗，不仅增加患者的痛苦，也增加了手术的难度。随着腔内泌尿外科的发展，对于非肌层浸润性膀胱癌或表浅性膀胱癌多采用经尿道膀胱肿瘤切除术，其手术效果与开放手术相似，且具有损伤小、出血少、术后恢复快、可反复进行等优点[1]，已经成为当前治疗膀胱肿瘤的经典术式之一。采用硬膜阻滞及蛛网膜下腔阻滞麻醉，难以避免闭孔神经反射症状，影响手术操作易产生并发症。对此类手术的麻醉采用了闭孔神经封闭术，减少神经反射的发生，因而降低了手术的难度，提高手术麻醉质量，减少手术并发症的发生，探讨其临床应用价值。

1资料方法

1.1一般资料：择期行气化电切治疗膀胱肿瘤50例，年龄46～81岁。所有患者术前均完善相关检查及稳定控制病情，患者合并心、肺及高血压疾病的均完善检查，(ASAII、III)常规治疗稳定及控制病情，因病情需要部分患者用药至术晨。随机分为两组，单纯硬腰麻醉下行经尿道肿瘤电切术，为A组，在腰硬联合麻醉基础上进行双侧闭孔神经阻为B组。记录麻醉起效时间及阻滞效果，术中出现肢体抽动是否剧烈，影响手术操作程度，进行麻醉质量评价。

1.2麻醉方法：入手术室后开通静脉通路，常规监测NIBP，HR，ECG及SpO2。常规采用右测卧位，选L2～3椎间隙行硬膜外穿刺成功后行蛛网膜下腔穿刺，选0.5号腰穿针穿刺，见有脑积液回流时，注入0.75%布比卡因2ml芬太尼0.05mg。根据患者ASA和心功能分级，调整注药速度，向头端留置导管深度3cm，预备留作术后自控镇痛用。适当补液，BP降低达25%～30%者应用血管活性药升压。持续面罩吸氧，观察8～10min测试麻醉阻滞平面后，行闭孔神经阻滞术。方法:患者仰卧，两腿稍分开，取耻骨结节外、下1.5cm处为穿刺点[2]。穿刺点周围皮肤消毒铺无菌巾，将周围神经刺激仪(德国贝朗Stimuplex－DigB)穿刺针于穿刺点皮肤垂直进针，过皮后打开刺激仪，刺激电流1.0mA，频率1～2Hz，当穿刺针接近闭孔神经时，会出现明显大腿内收肌群收缩，逐渐将刺激电流调至0.3～0.5mA，如仍有肌群收缩，说明定位准确，回抽无血注入局麻药0.375%罗哌卡因10ml，对侧方法相同。20min后开始电切。控制输液量及输液速度，术后采用硬膜外自控镇痛。

2结果

治疗组25例患者1例出现大腿内收肌收缩现象，发生闭孔神经反射，1例出现轻微反射，但未影响手术进行，再次注药后效果满意，顺利完成手术，无膀胱穿孔发生。无局麻药过量副反应，膀胱肿瘤电切深度均达到肌层，手术时间35～90min。对照组25例患者发生发生闭孔神经反射11例，2例出现轻微反射，无膀胱穿孔发生。

表1两组闭孔反射发生情况比较

组别例数明显闭孔反射轻微反射膀胱穿孔

治疗组B251(4%)1(4%)0(0.0%)

对照组A2511(44%)2(8%)0(0.0%)

两组比较P<0.05，疗效有显著性差异

3讨论

TURBt是治疗表浅性膀胱肿瘤的首选方法。虽然TURBt具有创伤小、恢复快等优点，但如肿瘤位于膀胱侧壁，常因电流刺激接近该处的闭孔神经会产生闭孔神经反。电切时的电流波形为持续高频正弦波，一般高频电流通过人体时并不产生冲击感，对神经无刺激作用，之所以会产生闭孔神经反射，是因为在高频电流中常混有低频电流所致[3]。闭孔神经来自L2～4神经，自腰大肌走出即降入小骨盆内，经闭孔内膜管出骨盆，分为两终支:前支:自闭孔外肌之前出骨盆行于耻骨肌，长收肌之后和短收肌之前。末梢为皮肤，分布于大腿内侧面的皮肤，有时过膝到小腿内侧;后支:行于短收肌及长收肌之间。闭孔神经支配闭孔外肌、耻骨肌、内收肌及股薄肌，并分支到髋关节。发生闭孔神经反射时。引起大腿内收肌群强烈急剧内收内旋，带动躯干在手术台上移动，此时术者常因专注于手术，来不及断开电流，导致膀胱壁穿穿孔，甚至造成髂血管、结肠损伤等严重并发症。有时术者为避免并发症的发生，一出现闭孔神经反射即断开电流，如此反复，常导致切除深度不充分，肿瘤组织残留，术后易复发[4]。因此如果能有效进行闭孔神经阻滞，减少闭孔反射的发生，就能明显提高手术的效果，减少肿瘤复发及进展的机会。由于该神经解剖定位较深，传统阻滞不易成功。神经刺激仪穿刺针为短斜面、较细，又不触及神经干即可引起运动反应，可减少神经损伤及其他并发症，而且定位可不依靠患者配合，有操作方便、迅速、正确之优点。由于罗哌卡因单独应用时运动阻滞完善时间较慢约20min[5]，因此研究过程中我们将电切开始时间定为20min后，麻醉满意度评价显著提高。此外，神经刺激器尚可随时了解闭孔神经阻滞效果，如阻滞不完善，还可再次注射神经反射。治疗组25例患者闭孔阻滞的成功率达到92%以上。另外，对1例闭孔阻滞不全的患者，我们采取于耻骨长支侧前方、近闭孔的中点处用利多卡因进行封闭，再给予电刺激，可见到耻骨肌和大腿内收肌的颤搐均消失，效果满意。人群中约有30%存在副闭孔神经，尤其闭孔神经在行经路程发生的改变，极易发生副闭孔神经反射[4]。若闭孔神经阻滞是采取耻骨上途径，有可能不能同时阻滞副闭孔神经。使用周围神经刺激器可以发现闭孔神经阻滞中可能出现的这种情况，提示临床上及时有效地加用副闭孔神经阻滞。利用神经刺激器辅助定位行闭孔神经阻滞可以提高闭孔神经阻滞的成功率和质量，进而避免TURBt过程中可能出现的膀胱穿孔和神经血管损伤等并发症，提高手术的全性和有效性，扩大手术的适应证，取得满意的临床效果。

参考文献

[1]卢瑶华，吴志坚.膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反射的预防方法[J].中国医学理论与实践，2007，17(4):437-421.

[2]李仲廉，郑宝森，王子千.神经阻滞学.郑州大学出版社2001-284

[3]刘东荣，于永刚，罗后宙，刘为池，武英杰.闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切术中的应用研究.华西医学2009，24(4).

[4]许勇，杨勇，洪宝发.膀胱肿瘤电切术中应用周围神经刺激器监测下行闭孔神经阻滞的体会[J].临床泌尿外科杂志，2007，22(6):438-439.

[5]唐毅，耿智隆，汪惠文．神经刺激仪引导下锁骨上臂丛神经阻滞罗哌卡因半数有效浓度的研究[J]．西北国防医学杂志，2010，31(2):111－113．