下腰椎骨折的治疗

下腰椎骨折的治疗

林建聪郑亚才

林建聪郑亚才（福建医科大学附属漳州市医院骨科福建漳州363000）

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)5-0136-03

下腰椎(L3一L5)周围有坚强的髂腰韧带和较多椎旁肌覆盖，且有骨盆环及髂嵴的保护，因此其发生骨折的几率要远小于胸腰段骨折[1]。An[2]报道下腰椎骨折发生率仅占脊柱骨折的4%左右,而胸腰椎骨折占脊柱骨折的30%-60%。近年来，随着影像学、内固定器械及生物力学研究的进展，对下腰椎骨折的认识不断深入，在其治疗方面也出现了许多新理论和新技术。但仍存在较大争议，表现在手术治疗与非手术治疗、手术入路及术式的选择。

一、下腰椎骨折的特殊性

（1）矢状面形态的变化。胸腰椎是胸椎后凸与腰椎前凸的移行区，腰椎生理前凸主要取决于L4及L5椎体方向及T12～L5椎间盘前高后低的形态，其中大部分是由L3/4、L4/5和L5/S1椎间盘所决定的[3]。（2）生物力学的特殊性。与胸腰段相比，下腰椎承重功能更为突出，而且对腰骶部稳定性的维持起着重要作用。若其稳定性丧失，远期腰椎不稳造成下腰痛以及迟发性神经损害的可能性较大[2，4，5]。（3）神经损害的机制及严重程度。胸腰椎爆裂骨折是在强大的轴向压缩暴力作用下产生的前、中、后三柱损伤；而下腰椎爆裂骨折，常在以垂直压缩暴力为主的基础上,合并屈曲、扭转、侧屈、剪力等多重损伤机制,导致严重的爆裂骨折甚至骨折脱位,往往三柱结构同时受累,使脊柱稳定性受到严重破坏。在前凸的腰椎产生后凸畸形，因此下腰椎爆裂骨折的神经损害源于神经根的移位，而不是后退入椎管骨块的直接的前方压迫。（4）L3以下椎管较胸腰段椎管宽大,其内容纳马尾神经,对压迫的耐受性要大于胸腰段的脊髓及圆锥。下腰椎神经组织与骨性椎管的比例约为30%,因而在胸腰段骨折,椎管占位达到60%时,患者可能已出现完全截瘫症状,而在下腰椎发生完全截瘫的可能则较小。

二、手术治疗或非手术治疗

1992年Howard等人[6]比较了42例下腰椎骨折的治疗效果，其中22例采取保守治疗，20例采用手术治疗。发现保守治疗组的椎节高度丧失由治疗前的26%,提高到治疗后的31%，而手术组则恢复到86%，手术组的腰椎生理曲度，亦由术前的8°提高到3°。而保守治疗组的腰椎生理曲度为9.2°，笔者认为手术组患者的椎节高度及生理曲度恢复优于保守治疗组。笔者报告的手术病例大多采用长节段Harrington或Lugue固定。下腰椎骨折采取长节段固定，由于融合节段的过长及生理前凸的丧失，术后远期可出现腰痛等症状，因而应尽量避免。1999年戴力扬[7]等报道一组45例患者，其中26例采取非手术治疗，19例采用手术治疗，手术组主要采用后路减压、后路减压融合和前路减压融合，经统计学检验非手术病例与手术病例神经功能改善程度无显著差异，但手术病例腰背疼痛程度明显低于手术病例，差异有显著性。

对下腰椎爆裂骨折行手术治疗的目的主要有：(1)椎管减压，解除压迫，维持正常椎管及脊髓形态，促进神经功能恢复。Holm[8]曾报道根袖段神经根及马尾神经75％的营养来自脑脊液，25％来自血供。下腰椎骨折硬膜囊受压首先影响脑脊液循环，致使马尾神经大部分营养丧失。马尾神经水肿消退后周围粘连形成，既使行椎管减压，短时间内脑脊液循环仍不能建立，此时马尾神经继续出现继发性损害。因此及早建立脑脊液循环通路是确保马尾神经修复的关键。(2)骨折复位、固定、植骨融合，重建脊柱稳定性；(3)纠正脊柱畸形，恢复正常脊柱生理弯曲；(4)防止长期卧床，利于早期功能康复。对于少数无神经症状的不稳定骨折患者是否需内固定手术，过去曾一度存在争议，现在绝大多数学者赞同手术治疗。因为，只有在植入坚强的内固定物后，这部分患者才可能恢复脊柱的正常形态，重建稳定性，早日下床活动，避免长期卧床的并发症。同时也可避免不稳定骨折在愈合前对神经功能的潜在威胁[1，9]。1994年McCormack等[10]提出了载荷分享分类法。根据椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围以及后凸畸形程度3个方面进行评分，每项各打3分，最低为3分。最高为9分。Parker等[11]认为，载荷分享分类法能直接描述骨折的粉碎情况，可作为选择前后路手术的参考。评分3～6分，估计椎体有较好的负荷能力，单纯后路椎弓根系统固定可达到良好的稳定性；评分≥7分时，应改用前路植骨融合固定。该分类法有一定的临床参考价值，但它主要是根据骨折的形态学确定手术方式，没有涉及神经功能状态与椎体后方韧带复合体的完整性，具有一定的片面性。Vaccaro[12]等制定的胸腰椎损伤严重程度评分系统（thoracolumbarinjuryseverityscore,TLISS）可以较为精确评估胸腰椎损伤的稳定性,有利于指导治疗，对TLISS评分≥5分的患者建议手术治疗。

三、手术入路及术式的选择

对稳定性下腰椎骨折不伴有神经损害，采用保守治疗，可获良好效果。但对不稳定性下腰椎骨折，或伴有神经症状者，目前多主张手术治疗，一般需行减压、复位及植骨融合内固定术。但有关下腰椎骨折手术适应证、治疗方法选择的争议较多[2，4，5]。下腰椎骨折的手术入路有后路、前路及前后联合入路。后路手术方法包括后路经椎弓根短节段内固定加后外侧融合（transpedicularshort-segmentfixationandposterlateralfusion,SSTFP）、SSTFP+经椎弓根伤椎内植骨融合术[2]；前路手术方法为前路内固定植骨融合或单纯前路植骨融合；前后路联合术式为SSTFP+前路支撑融合术。

（一）后路手术

由于解剖位置较深且有髂嵴的阻挡，因此对于下腰椎爆裂骨折，特别是L4以下骨折者较少应用前路手术。国外学者的报道中多为后路手术治疗[13，14，15]。

马远征[16]等采用后路减压融合AF钉内固定治疗下腰椎爆裂骨折24例,骨折复位满意率为92%,术后2年骨性融合率92%,有2例随访期间内固定松动未融合、神经功能恢复不满意。AF内固定系统主要利用角度螺栓与椎弓根螺钉之间咬合，使螺钉在矢状面上作扇面运动，并最后定于角度螺栓所决定的角度，达到前中柱撑开复位的效果。因此AF内固定系统中应力相对集中处成为内固定的薄弱之处，内固定应力过于集中，剪切应力大大增加，增加了断钉的危险性。袁文[17]等采用USS椎弓根钉系统治疗下腰椎骨折21例，平均随访15个月，椎体高度由术前30%-60%，恢复至术后平均87%，未出现断钉。使用AO-USS系统固定，其对椎体高度及腰椎生理前凸的恢复优于其它内固定系统，因其所采用的长Schanz螺钉使复位更加合理。后路经椎弓根短节段内固定手术具有以下优势：①手术技术简单，损伤小，术后并发症少，有利于术中探查神经损伤程度并一期修复破损的硬膜囊。②从稳定方面考虑，短节段的椎弓根钉系统能做到有效的三维矫正，良好地恢复生理前凸，并可同时固定三柱，达到即刻的三柱稳定。尤其对伴有侧屈或扭转型的爆裂骨折、安全带损伤和骨折脱位，能起到很好的复位作用。但仅采用SSTFP治疗下腰椎骨折有以下缺点：①术野较局限，对椎体前、中柱骨折情况了解程度不够详细，椎管减压不充分；②为了恢复腰椎前凸，椎间隙可能会过度撑开，最终导致继发性前柱塌陷及后凸畸形；③由于前柱的承载功能未能获得有效重建，载荷转移至椎弓根钉，明显增加了内置物的失败率。④晚期对脊柱稳定性影响较大，有脊柱后突畸形复发可能。

（二）前路手术

候平[18]等报道8例下腰椎骨折的前路减压K-plate内固定，经4个月以上随访有神经症状者全部恢复正常，椎体高度恢复，脊椎序列正常。万兴达[19]等采用前路K型钢板内固定治疗下腰椎骨折32例,疗效满意,平均随访18.9个月,无内固定物失败,椎体高度恢复,并认为K-plate钛板与人体组织有良好的生物相容性,不影响CT及MRI检查,有利于术后检测脊髓的减压效果及脊髓的恢复情况。前路手术可在直视下切除致压物,达到椎管前方的完全减压。前路减压后,在损伤节段上下相邻椎体之间进行自体髂骨植骨或钛网植骨,恢复了椎体高度和脊柱矢状面平衡,提供了有利于神经恢复的椎管和椎间孔的最大空间,也使脊柱恢复接近正常的载荷分布。但前路手术也有以下缺点：①手术部位深，显露困难，出血多；②下腰椎附近毗邻腹主动脉、下腔静脉及其髂血管的分支和输尿管，操作难度大，容易引起并发症；③在L4或L5椎体骨折时，由于髂骨的阻挡，完成前路固定有相当的难度，技术要求高。

（三）前后联合手术

马维虎[20]等采用前后联合入路治疗严重下腰椎爆裂骨折17例，均采用后路椎弓根螺钉固定结合前路经腹膜外途径椎体减压钛网或髂骨植骨融合术，一期前后联合入路将前、后路手术优势结合起来,达到360°减压和融合,取得了较好的疗效。但该术式较单纯前路或后路手术时间长,出血多,创伤大；对术者的技术要求较高,必须熟悉前入路的解剖结构。Korovessis[4]等对一期前后联合手术治疗L2-L4爆裂骨折和单纯行后路椎弓根固定（SSTF）进行了比较，结果显示，SSTF不能有效维持腰椎的前凸，而且神经功能恢复较前后联合手术者慢，因此，他们推荐对于腰椎三柱损伤应该采用前后路联合手术。滕红林[21]等报道8例后路经椎弓根固定并l期或Ⅱ期前路钛网植骨融合术和7例后路椎弓根固定并后路椎体切除钛网植骨融合术,两者进行比较,后者在手术出血量、矢状位指数和伤椎前缘高度恢复均优于前者。前后路联合手术是在后路椎弓根内固定同时，配合前路减压和重建脊柱稳定性，一期前后联合入路将前、后路手术优势结合起来，达到360°减压和融合，可取得了较好的疗效。但该术式较单纯前路或后路手术时间长，出血多，创伤大；对术者的技术要求较高，必须熟悉前入路的解剖结构。

（四）根据TLICS选择手术入路

Vaccaro[12]等认为影响胸腰椎骨折手术入路选择最重要的两个因素是胸腰椎损伤分型及评分系统（ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore,TLICS）三大因素中的椎体后方韧带复合结构的完整性及神经系统功能状态。其基本原则是：对有不完全神经功能损伤且影像学检查证实压迫来自椎管前方者，通常需要前路减压；对有椎体后方韧带复合结构破坏者，通常需要后路手术；对两种损伤均存在者通常需要前后路联合手术。

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