咪达唑仑在EICU机械通气患者镇静治疗中的安全护理

咪达唑仑在EICU机械通气患者镇静治疗中的安全护理

张学梅顾艳荭

张学梅顾艳荭(南通大学附属医院急诊监护病区226000)

【摘要】总结80例机械通气患者行咪达唑仑镇静治疗中的安全护理要点。主要包括严密监测血压的变化，尤其是镇静诱导、呼吸机使用早期老年患者的血压变化，预防一过性低血压；密切观察呼吸机运转情况，认真寻找人机对抗的原因并进行针对性处理；控制药物速度，及时进行镇静深度评分；加强基础护理、安全管理和停药观察等护理措施，防止意外拔管和并发症的发生。使患者顺利度过机械通气期，保证通气治疗的有效进行。

【关键词】EICU机械通气咪达唑仑镇静安全护理

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）27-0269-01

急诊监护病区机械通气患者由于恐惧、焦虑、气管插管及伤口疼痛等可引起强烈的应激反应，进行呼吸机治疗时易发生人机对抗，镇静剂的使用能有效减轻患者因气管插管和机械通气所致的焦虑及不安，提高人机协调性，使患者感觉舒适和安全[1]。咪唑唑仑具有可溶于水、起效快、可静脉持续用药、停药后迅速恢复等特点，而为临床广泛使用，但在用药过程中存在低血压、镇静深度存在个体差异等特点。因此机械通气患者，在镇静治疗的过程中，必须严密观察病情变化，加强安全护理，防止意外和并发症的发生[2]。

1临床资料

1.12010年5月至2011年12月，在南通市某三甲医院EICU住院并实施机械通气的患者80例，其中男53例、女27例；年龄21～93岁，平均62.5岁。经口气管插管63例，经鼻气管插管17例。其中多发伤20例，慢性阻塞性肺气肿急性发作（AECOPD）Ⅱ型呼吸衰竭40例，重症肺炎合并成人呼吸窘迫综合症（ARDS）5例，重症有机磷农药中毒合并呼吸衰竭5例，重症感染合并多脏器功能衰竭5例，心功能不全、心跳呼吸停止、心肺复苏后机械通气5例。

1.2用药方法首先用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司生产）首负荷剂量0.1mg/kg静脉注射，再用0.9%氯化钠注射液40ml加咪达唑仑50mg以0.05～0.15mg/（kg•h）微量注射泵持续静注，在按需的基础上根据个体化原则随时调整剂量，维持在理想的镇静评分Ⅱ～Ⅳ级。待患者病情好转决定改变呼吸机条件进行呼吸锻炼或准备脱机时逐步减量至停用。

1.3镇静评价采用Ramsay镇静评分标准，Ⅰ级：患者焦虑，躁动不安；Ⅱ级：患者合作，清醒安静；Ⅲ级：患者仅对指令有反应；Ⅳ级：患者入睡，轻叩其眉间反应敏捷；Ⅴ级：患者入睡，轻叩其眉间反应迟钝；Ⅵ级：呈深睡或麻醉状态。

1.4结果80例中发生低血压45例，人机对抗5例，气管移位2例，通过及时调整药量，针对原因排除故障，患者均达到镇静目标，顺利度过机械通气期，未发生其他意外事件。

2安全护理

2.1严密监测血压的变化咪达唑仑最常见的不良反应是低血压，一般为一过性轻度低血压[3]。同时在机械通气时由于其正压通气作用，特别是使用PEEP时，可使胸腔内压明显上升，回心血量减少，心排血量下降，加重低血压的程度，所以在镇静诱导、呼吸机使用早期应每15分钟定时监测血压、心率的变化，在血压平稳、镇静剂维持剂量时，可改为30-60分钟监测血压、心率的变化。本组有45例发生低血压，其中22例老年患者发生低血压，老年患者由于年龄相关性脏器功能减退，合并心血管、呼吸系统疾病的几率较年轻人明显增高[4]。尤其需加强观察老年患者的血压变化。45例低血压患者通过调整或暂停镇静剂用量、加快补液滴速后血压恢复正常，7例经过补液后血压仍低，按医嘱使用血管活性药物如多巴胺后，血压维持正常。

2.2密切观察呼吸机运转情况机械通气时，注意呼吸机的辅助呼吸是否与患者的自主呼吸相协调，观察患者的气道峰压、平均气道压、吸气及呼气阻力、呼吸频率等是否有改善。在出现气道峰压高、呼吸频率快尤其是人机对抗时，要积极寻找原因，针对病因处理。人机对抗的主要原因与呼吸机故障、过度紧张、痰潴留、气管导管位置不当等因素有关，在排除相关因素后，可能与镇静、镇痛及肌松效果不满意有关[5]。本组有5例出现人机对抗，经分析有3例分别与呼吸机模式使用不当、呼吸机参数设置不当、气管插管过深有关，经相关处理后均好转；另2例为多发伤患者，机械通气早期表现为躁动不安、心率增快、血压升高、呼吸节律极不规则、呼吸机报警，考虑既往有长期服用镇静剂病史，单纯增加镇静剂量效果不满意，后增加丙泊酚镇静后好转。

2.3控制药物速度小剂量咪达唑仑具有镇静作用，大剂量则容易产生抑制作用。该药能迅速穿透血脑屏障进入中枢神经系统，起效时间与安定相似[6]。本组80例患者中有40例是慢性阻塞性肺气肿急性发作（AECOPD）Ⅱ型呼吸衰竭的患者，存在显著的CO2潴留，对神经系统有明显的抑制作用[7]。在维持剂量过程中，对AECOPDⅡ型呼吸衰竭患者及多器官功能衰竭患者，滴速宜慢，一般剂量控制在0.05±0.03mg/(kg•h)，避免镇静过度；而对多发伤或ARDS患者给予较快的滴速，一般剂量控制在0.1±0.05mg/(kg•h)，以尽快消除机械通气病人的焦虑及人机对抗。镇静程度以Ramsay评分Ⅱ～Ⅳ级为标准，每班评估镇静深度与实时动态评估镇静深度相结合。本组有68例患者镇静评分为Ⅱ～Ⅳ级，2例患者镇静过浅患者有既往使用镇静剂病史、10例患者为多发伤患者，经加用丙泊酚镇静后患者镇静评分达Ⅱ～Ⅳ级，无1例发生镇静过度现象。

2.4加强基础护理和安全管理由于药物的镇静及肌肉松弛作用，患者长时间处于被动卧位，容易产生压疮、深静脉血栓形成及神经损伤等并发症[8]。定时予翻身，做好皮肤清洁，观察受压部位，严格班班交接。每2h放松约束带，观察指端末梢血运变化，向家属解释约束的重要性，避免擅自解开约束带造成意外拔管事件。经常检查下肢有无肿胀，保持肢体功能位，每日两次肢体的被动活动，避免在下肢静脉穿刺，预防下肢深静脉血栓形成。每小时巡查固定呼吸机环管的位置，以防气管插管的牵拉，测量气管插管的外露长度并班班认真交接。本组发生气管插管移位2例，及时发现，配合医生重新更换气管插管，患者病情未发生变化。对于5例发生人机对抗的患者，认真分析引起人机对抗的原因，并及时排除，而不是单纯增加镇静药物剂量、加强肢体约束，从而保证了机械通气的有效进行。

2.5停药观察当患者原发疾病好转、呼吸衰竭纠正、心率循环稳定，考虑脱机时逐步减量，尽早锻炼患者的自主呼吸。在逐渐停药过程中，鼓励患者自主呼吸，当患者感觉非常痛苦时，可握住患者的手或陪在患者身边，让患者感到安静及安全，在身心上给予患者支持，以减轻患者的焦虑和不适。拔除气管插管后，密切观察咪达唑仑所致的呼吸抑制和通气下降。

3体会

EICU机械通气患者使用首负荷剂量和维持剂量的咪达唑仑可达满意的镇静效果，减少了人机对抗，增加人机协调性。虽然治疗过程中有血压降低的不良反应，但根据患者情况合理应用咪达唑仑剂量，动态监测循环功能的变化，及时进行镇静深度评分，并在治疗过程中加强预防并发症的护理措施，警惕意外事件的发生。待病情稳定后锻炼患者的自主呼吸，使患者顺利度过机械通气治疗期，保证了患者安全。

参考文献

[1]洪文郁，卢敏，刘晓燕.咪唑安定在机械通气患者镇静治疗中的应用及护理[J].护士进修杂志，2006(4)：21-4.

[2]黎艳欢.COPD机械通气患者应用镇静治疗的安全护理[J].当代护士，2009(1)：9-10.

[3]张丽萍，陈娟弟，潘国权.机械通气患儿应用咪唑安定镇静的护理[J].南方护理学报，2005(4)：12-4.

[4]谢建英，郑筠黄，妍璇廖，等.老年住院患者特点与医疗安全措施[J].中国病案，2006,7(5)：44-45.

[5]李玲，储有艾.机械通气老年患者咪唑安定镇静治疗的护理[J].护理学报，2008，15（4）：65-66.

[6]邱海波.ICU主治医师手册[M].第2版，南京：江苏科学技术出版社，2008：638.

[7]严文君，刘雪兰.慢性阻塞性肺疾病急性加重期有创机械通气老年患者力月西镇静治疗的护理[J].护理学报，2011，3（18）：56-57.

[8]余银妹.下肢深静脉血栓局部溶栓治疗及护理[J].护理与康复，2006，5(6)：442～443.