血行播散型肺结核全身播散１例临床分析

血行播散型肺结核全身播散１例临床分析

金烨屠春林通讯作者赵开顺陈娓付玉华梁海鹰

金烨屠春林通讯作者赵开顺陈娓付玉华梁海鹰上海市嘉定区中心医院肺科上海２０１８００

【中图分类号】R５２１【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６８４－０２病例资料患者,女性,５７岁,农民.因“发热、腹胀、纳差三周”于２０１３年９月１３日入院.患者三周前无明显诱因下开始出现发热、畏寒,热型无规律,体温波动在３７℃－３９℃之间.同时感腹胀、纳差、恶心,偶有反酸、呕吐,伴间断双下肢浮肿,无腹痛、腹泻,无明显咳嗽、咳痰、气促.起病后患者消瘦、乏力明显,体重减轻约７．０Kg.在院外曾做胃镜检查,为胃体粘膜微隆病变.经上海市肿瘤医院会诊读片,报告为:胃体粘膜内见小淋巴样细胞弥漫浸润伴不典型增生,细胞形状大小较一致,细胞核呈圆形,染色质粗,不排除淋巴系统来源肿瘤可能.免疫组化示:CD２０部分＋,PAX－５部分＋,Bcl－２部分＋,CD１０部分＋,Bcl－６部分＋,MUM－１部分＋,CD５部分＋,CD３部分＋,κ＋/λ＋,AE１/３－,cyclineD１－,Ki－６７＋(约１０％),滤泡树突细胞CD２１＋,CD２３＋.结合形态及免疫表型,考虑为淋巴组织增生及不典型增生.患者肠镜检查为直肠炎性小息肉.肿瘤标志物AFP、CEA、CA１９９、CA１２５、CA７２４均正常.９月２日胸部CT:右肺门区团块影,恶性肿瘤性病变可能大,伴阻塞性炎症;右肺门、纵膈及右锁骨上多发淋巴结肿大,两侧胸腔积液,两肺多发粟粒结节,提示转移性改变(见图１).患者在外院按感染性疾病静脉滴注头孢他啶１０天,症状无改善.于９月１３日拟“淋巴瘤”收入本院血液科病房.既往体健,无糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史.入院体检:体温３７．５℃,脉搏９０次/min,呼吸频率１８次/min,血压１０８/７５mmHg(１mmHg＝０．１３３kPa).神清,精神萎靡,消瘦,轻度贫血貌.皮肤巩膜无黄染,右侧腹股沟可触及一个花生样大小的淋巴结,无压痛,活动度尚好.颈软,气管居中,胸廓对称,呼吸平稳,胸骨叩击痛(－),两肺未闻及干湿罗音,心率９０次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部无阳性体征,两下肢轻度浮肿.神经系统无阳性体征.实验室检查:血常规:红细胞计数４．２３×１０１２/L,血红蛋白１００g/l,白细胞计数５．３×１０９/L,中性粒细胞比例６６．５％,血小板计数１７８×１０９/L.C反应蛋白１３１mg/L.肝肾功能:白蛋白２３．４g/L↓,球蛋白４１．５g/L↑,碱性磷酸酶２７３U/L↑,谷氨酰胺基转移酶１２５U/L↑,乳酸脱氢酶５００U/L↑.肌酐３３．３umol/L.数次血培养均阴性.血沉:正常.血找疟原虫:阴性.人类免疫缺陷病毒(HumanImmunodeficiencyVirus,HIV)抗体阴性;乙型肝炎e抗体及核心抗体阳性.丙肝抗体阴性.３次痰培养均为白色假丝酵母菌及光滑假丝酵母菌.多次痰涂片找抗酸杆菌阴性.２次真菌１－３－β－D葡聚糖试验分别为:１７９pg/ml和１５６pg/ml(＞１００pg/ml为阳性),结核感染T细胞斑点试验(T－SPOT．TB):阴性.右侧腹股沟淋巴结活检,报告为肉芽肿性病变伴坏死.PET(PositronEmissionTomography正电子发射计算机断层显像)/CT:双侧颈根部、锁骨上、纵膈、右侧肺门、后腹膜多发淋巴结肿大,双侧肺内弥漫粟粒样改变,肝脾肿大,全身骨骼弥漫性１８F－脱氧葡萄糖(１８F－fluorodeoxＧyglucoee,FDG)代谢异常增高,双侧胸腔少量积液,盆腔大量积液.考虑血液系统恶性病变可能性大.患者入院后先后给予头孢他啶、左氧氟沙星、美罗培南、伏立康唑等药物治疗,并使用人血白蛋白营养支持、布美他尼利尿消肿,患者两下肢浮肿逐步消退,但发热、纳差、消瘦等症状无改善.９月２５日胸部增强CT显示:与前片比较,右肺门、右侧锁骨上及纵膈多发肿大淋巴结与前相仿,两肺弥漫性粟粒样改变同前,两侧胸腔积液已吸收.考虑淋巴瘤伴肺内浸润可能大(见图２).因病情无明显缓解,于９月２６日行骨髓活检,报告为骨髓组织内可见灶性凝固性坏死,周边见少量上皮样细胞,未见纤维化.不除外骨髓干酪增殖性结核.患者遂转至结核科,于９月２７日行支气管镜检查,见右下叶背段开口稍狭窄,该处活检为支气管粘膜慢性炎症,未找到抗酸杆菌.复查T－SPOT．TB为阳性,且血结核抗体阳性.故从９月３０日开始以异烟肼、利福平、阿米卡星、莫西沙星、吡嗪酰胺诊断性抗结核治疗,并地塞米松５mg/日静脉点滴,７天后患者体温正常,消化道症状缓解,食欲增加.１０月７日痰抗酸杆菌涂片阳性(２＋).

故诊断为血行播散型肺结核、骨髓结核、淋巴结核.为明确有无颅内结核播散可能,１０月１０日腰椎穿刺术,抽取脑脊液行常规生化检查:脑脊液无色透明;白细胞计数:２０×１０６/L(０－８×１０６/L),葡萄糖１．６mmol/L(２．５－４．５mmol/L),蛋白定量５０４mg/L(２００－４５０mg/L),氯化物１０８mmol/L(１２０－１３０mmol/L),潘氏试验阳性(＋),符合结核性脑膜炎的诊断.１１月２７日复查胸部CT:两肺弥漫性粟粒样改变略有吸收,左侧胸腔积液(见图３),此时患者症状、体征明显改善,无发热,精神转好,体重增加５kg,但仍有低蛋白血症.继续给予抗结核治疗,并间断使用白蛋白等加强营养支持.最终患者病情稳定,

于１２月３日出院.定期门诊随访,继续抗结核治疗,患者一般情况好,无明显不适.２０１５年３月２８日复查胸部CT示两肺弥漫性病变有所好转,胸腔积液吸收(见图４).其后患者失联.讨论结核病仍是全世界致病和死亡的主要病因,据世界卫生组织估计,全球６０亿人口中有２０亿结核感染者,每年约有８４０万新发病例,其中半数以上为传染性肺结核.每年约有２８０万人死于结核病[１].血行播散型肺结核是结核病中较为严重的类型,可播散到肝脏、脾脏、泌尿系统、骨髓、淋巴结、脑膜等全身多个部位.本例患者为中年女性,发热伴消化道症状为主,全身多器官受累,但呼吸道症状不明显,诊断颇费周折.入院前曾做胃镜,病理报告倾向于淋巴瘤,免疫组化的结果相对滞后,所以“淋巴瘤”成了先入为主的诊断,且影响了放射科医生的判断.该患者胸部CT显示两肺弥漫性粟粒样结节伴肺门淋巴结增大,应考虑血行播散型肺结核、淋巴瘤、结节病、或其它恶性肿瘤肺转移等多种疾病,而PET－CT支持恶性肿瘤全身转移,T－SPOT．TB首次检查为阴性,多次痰找抗酸杆菌阴性.这些结果都影响了结核的诊断.其实PET－CT的“FDG代谢异常增高”并不专指恶性肿瘤,一些良性病变如结核、真菌感染,其组织供血较为丰富时亦可有此表现;相反,少数生长缓慢的恶性肿瘤FDG代谢并不旺盛,可为假阴性.至于T－SPOT．TB,受患者免疫功能、试剂等因素的影响,也有少数假阴性或假阳性的概率.骨髓穿刺活检是本例确诊的转折点.结合胸部影像和淋巴结活检,血行播散型肺结核、骨髓结核、淋巴结核的印象逐渐清晰.骨髓结核在临床上相对少见,多发生于儿童、老年人或免疫力极度低下者,其临床表现缺乏特异性,多以发热为首发症状,常伴有纳差、乏力、消瘦、贫血.华西医院报道从２００４年－２０１０年确诊的骨髓结核患者３０例,主要症状为发热.从发热到明确诊断最短３天,最长３００天,平均４６．５±６７．２天.部分患者伴肝脾肿大、重度贫血、低蛋白血症、腹水、胸水等等.骨髓活检病理多为肉芽肿性病变,伴或不伴有干酪样坏死[２].另有学者报道:北京３家医院２００１年－２００７年发现的骨髓肉芽肿性病变２０例,其中血行播散型结核１３例、血液肿瘤４例、病毒性肝炎２例、急性间质性肾炎１例[３],故骨髓活检发现肉芽肿性病变时应首先考虑骨髓结核的可能.值得注意的是:苏菲菲等人总结了１２０例血行播散型肺结核病例,与同期住院的浸润性肺结核患者相比较:前者痰菌阳性率３１％,后者为５２％(P＜０．０１);而结核性脑膜炎的发生率前者为３２％,后者为５％(P＜０．０１)[４].本例患者痰检阳性在住院１月后,甚至支气管镜检仍无阳性结果.说明对可疑血行播散型肺结核患者,反复留痰化验的重要性;同时还应提高结核性脑膜炎的警惕性.总之,结核仍然是常见疾病,对于不明原因的发热或伴有多部位病变的患者,应考虑肺结核及肺外结核的可能性,采取各种措施早诊断,早治疗,提高治愈率,减低死亡率,减少后遗症.参考文献[１]陈灏珠,林果为．实用内科学[M]．第１３版．北京．人民卫生出版社,２００９:５９２[－６１１．２]钟册俊,吕晓菊,叶慧．骨髓结核病的病理与临床分析[J]．中国呼吸与危重监护杂志,２０１３,１２(１):４５－４８．[３]冯俊,张弘,周定荣．骨髓肉芽肿病２０例临床分析[J]．中华内科杂志,２００９,[４５(６):４８５－４８７．４]苏菲菲,杨守峰,戴见义.等．血行播散型肺结核１２０例临床分析[J]．中国呼吸与危重监护杂志,２０１１,１０(５):３９６－４００．