术中结肠灌洗术在左半结肠癌并急性肠梗阻中的临床应用

术中结肠灌洗术在左半结肠癌并急性肠梗阻中的临床应用

靳波张勇李礼王峻胡洪

靳波张勇李礼王峻胡洪

（玉溪市人民医院普外二科653100）

【摘要】目的探讨术中结肠灌洗术在左半结肠癌并急性肠梗阻手术中的方法和可行性。方法对我院近3年来26例左半结肠癌并急性肠梗阻患者行术中结肠灌洗并一期切除吻合术的临床资料进行回顾性分析。结果术后并发切口感染4例，无1例发生肠瘘，全组无死亡病例，7～10d临床治愈出院。结论掌握好适应症，左半结肠癌并急性肠梗阻在术中进行结肠灌洗，一期切除吻合是安全可行的。

【关键词】术中结肠灌洗左半结肠癌急性肠梗阻一期切除吻合

【中图分类号】R735.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）25-0190-01

左半结肠癌并急性肠梗阻是结肠癌常见的并发症，常需要急诊手术治疗，因为没有有效的肠道准备，传统的方法是分期手术，即一期行转流性结肠造瘘，二期行肠造瘘回纳并结肠吻合。该术式增加了手术次数，增加了患者痛苦，住院时间延长，费用高。我院近3年来对26例左半结肠癌并急性肠梗阻患者采取术中结肠灌洗术行一期切除吻合术，取得良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

男性15例，女性11例；结肠脾曲癌9例，降结肠癌6例，乙状结肠癌11例。年龄最大76岁，最小21岁。急性肠梗阻病程3~7天。术前结肠镜检查明确梗阻部位和发现结肠肠腔明显狭窄，肠镜无法通过。腹部CT检查发现梗阻近端结肠扩张明显，远端肠管空虚萎缩。钡灌肠未作常规。术前活检诊断腺癌19例，术后大体标本病理诊断均为腺癌。

1.2方法

气管插管全身麻醉，将2个颅脑冲洗袋紧密粘贴在术区备用，引流袋底部的引流管放入手术床旁的污物桶，取正中切口入腹，探查腹腔，确定手术方式。按肿瘤根治原则游离需要切除的结肠，切断远端结肠，将肠管置入颅脑冲洗袋内，在肿瘤近端肠壁切开一长约5cm小口，将颅脑冲洗袋封闭，使结肠内肠内容物流进颅脑冲洗袋并顺底部引流管引进污物桶内。游离阑尾，视情况用金属探条扩大阑尾腔，从阑尾腔内插入18F双腔气囊导尿管，气囊充气后拉紧。如阑尾已切除，则在盲肠壁上做荷包缝合，切开盲肠壁并插管固定。导尿管接膀胱冲洗袋，用大量37℃温盐水快速注入结肠进行灌洗，同时用手由近到远交替推挤膨胀肠管，辅助结肠内容物全部排到污物桶内，至所排出的灌洗液清亮后灌入3%碘伏夜500ml，保留5分钟后排出，最后再用生理盐水充分灌洗结肠直至灌洗盐水清亮。拔出导尿管，常规结扎、切断、荷包包埋阑尾残端。切断预定的近端肠管，将大体标本和颅脑冲洗袋一并移走，行结肠-结肠或结肠-直肠一期吻合。

2结果

术中结肠灌洗用时40±5分钟，均成功完成一期吻合术，术后无肠瘘病例，切口感染4例，无死亡病例。7～10d临床治愈出院。

3讨论

结肠癌并急性肠梗阻的手术目的是解除肠梗阻和切除肿瘤，虽然挽救患者生命是手术的主要目的，但手术也应同时照顾到患者的生活质量和患者的经济负担。手术切除肿瘤的同时又行结肠一期吻合是最为理想的手术方式。但是，由于结肠癌并肠梗阻后结肠内含有较多粪质和细菌，如果肠腔内的物理准备不足，由于粪便的存在会使吻合口产生局部炎症，而且左半结肠内粪便稠厚，逆蠕动频繁有力，吻合口剪切力大，最终会导致吻合口破裂、破漏。有研究显示：左半结肠急诊一期切除吻合术后，吻合口漏发生率约5%～22%，病死率高达25%～45%［1］。因此许多医师在治疗时常选择一期转流性结肠造瘘，二期手术再行肠吻合的办法，以防止一期吻合术后肠吻合口瘘，但二期手术给患者精神、肉体带来巨大痛苦，增加患者经济负担和带癌生活的时间。据国内研究报道：大肠癌一期切除与分期切除的五年生存率有明显的差别，五年生存率分别为30%～48%和21%～43%［2］。Dudley于1980年首次提出在梗阻性左半结肠癌根治术中采用结肠灌洗法行一期切除吻合术［3］。Koruth采用该法治疗61例梗阻性左半结肠癌患者，病死率8%，吻合口漏发生率7%，切口感染率3%［4］。近年来有研究结果显示：经术中结肠灌洗后，结肠癌梗阻患者近端肠道内容物及肠粘膜的细菌数明显低于行正常肠道准备的无肠梗阻组，且超过正常肠道准备的清洁度，达到一期切除吻合的安全水平［5］。在具体的治疗中，还应采取个体化的原则，行结肠灌洗一期吻合的主要适应症是：1、病人无严重并存症，估计能耐受根治性切除者；2、梗阻时间短，肠壁水肿轻，近、远端肠管口径相差不悬殊者；3、术中肠管经灌洗已清除固体粪便，细菌清除较充分者；4、估计吻合口无张力，血供好，吻合口近端空，远端通畅。在临床中，我们认为除应掌握上述的适应症外，还应注意以下几点：1、术中严格执行无菌操作技术，输出端肠管开口必须密闭在颅脑冲洗袋内，避免术中粪便造成广泛的腹腔污染；2、冲洗应快速、彻底，我科采用膀胱冲洗袋供水，可快速将大量盐水冲进结肠，使结肠内粪便充分排出；3、术后常规留置肛管减压，避免肛门括约肌持续痉挛引起吻合口张力较大以致发生破裂［6］；4、加强营养支持治疗，视情况早期进行肠内营养。5、对于一些患者，如梗阻时间较长,其肠壁血运较差、水肿明显,全身情况很差,各种并发症很严重,估计一期切除吻合有极大的风险时,还是应分期手术[7]。

本组一期切除吻合均获得成功表明，只要掌握适应症，术中进行结肠灌洗，左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合是安全可行的。

参考文献

[1]孟祥本.左半结肠急诊一期切除吻合术48例临床分析[J].中国实用医药2010，5(30)：82-83.

[2]邱成志，周志平，洪文福．大肠癌并发急性梗阻治疗体会［J］．实用医学杂志，1996，12（10）：680

[3]DudleyH,RdcliffAG,McGeehanD.Intraoperativirrigationofcolontopermitprimaryanastmosis.BrJSurg,1980,67:80-81

[4]KoruthNM,KrukowskiZHYoungsonGG,etal.MunroA.Intra-operativecolonicirrigationinthemanagementofleftsidedlargebowelemergencies.BrJSurg.1985,72(9):708-711

[5]孙淑明、吴利标、陈淑贞等.术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究.中华胃肠外科杂志，2004,7（4）：292-294

[6]杨金镛，崔自介.普通外科诊疗术后并发症处理[M].1版.北京：人民卫生出版社，2000：p445

[7]王忱,林旭明,谢爱国.肠外营养用于老年梗阻性左半结肠癌术后吻合口瘘的预防[J].肠外与肠内营养,2006,13(5):308-311.