（皖南医学院第一附属医院安徽芜湖241000）【摘要】目的：探讨女性生殖器结核(FGT)的临床特点及误诊原因。方法：对2011～2018年皖南医学院第一附属医院收治的FGT23例患者，回顾性分析其病史、临床表现及诊治经过，总结误诊原因。结果：入院初步诊断FGT4例，诊断准确率17.4％；6例剖腹探查病理确诊，13例腹腔镜探查病理确诊，2诊断性刮宫病理确诊，2例抗结核治疗有效而确诊。结论：FGT临床表现多样，需综合分析病史、症状及辅助检查，特别是腹腔镜探查术，有助于诊断。提高诊断准确率。【关键词】女性生殖器结核；临床诊断；腹腔镜检查；误诊【中图分类号】R275.983【文献标识码】B【文章编号】1004-7484（2019）03-0116-02【Abstract】objective：toinvestigatetheclinicalcharacteristicsandmisdiagnosiscausesoffemalegenitaltuberculosis(FGT).Methods：23FGTpatientsadmittedtothefirstaffiliatedhospitalofwannanmedicalcollegefrom2011to2018wereretrospectivelyanalyzedfortheirmedicalhistory,clinicalmanifestations,diagnosisandtreatment,andthecausesofmisdiagnosisweresummarized.Results：4casesoffgtwereinitiallydiagnosedinhospital,andthediagnosticaccuracywas17.4%.6caseswereconfirmedpathologicallybylaparotomy,13caseswereconfirmedpathologicallybylaparoscopy,2caseswereconfirmedpathologicallybycurettage,and2caseswereconfirmedeffectivelyandeffectivelybyanti-tuberculosistreatment.Conclusion：theclinicalmanifestationsofFGTareperse,andcomprehensiveanalysisofhistory,symptomsandauxiliaryexaminations,especiallylaparoscopicexploration,ishelpfulfordiagnosis.Improvediagnosticaccuracy.【Keywords】femalegenitaltuberculosis;Clinicaldiagnosis;Laparoscopy;misdiagnosis女性生殖器结核(FGT)由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症。因起病隐匿，缺乏典型的临床症状及体征，易被误诊。现将我院2011～2018年收治确诊的23例女性生殖器结核病例进行临床分析。1临床资料1.1一般资料本组23例，年龄25～71岁，平均38.2岁。生育年龄患者20例。绝经患者3例。有明确患肺结核病史2例(4.35％)。有结核接触病史1例(4.35％)。其父有肺结核病史。可疑结核病史2例，其中1例6年前患胸膜炎，1例入院前1年因发热咳嗽2月，外院诊断为肺炎。1.2临床症状及体征（见表1）表123例生殖器结核患者临床症状及体征临床表现例数百分比（%）腹痛1356.52腹胀626.08不孕730.43发热417.39消瘦乏力417.39月经改变521.73盆腔包块1252.17附件区增厚626.091.3辅助检查1.3.1超声检查盆腔囊实性包块14例，盆腔积液6例。内膜毛糙，边缘欠光整4例。1.3.2x线检查23例均行胸部x线摄片，有4例异常，其中提示陈旧性钙化结节1例，提示胸腔少量积液3例。1.3.3CT检查或MRI检查13例行CT或MRI检查，其中6例提示腹膜及大网膜增厚，强化，考虑恶性肿瘤可能性较大。1.3.4PPD试验2例PPD试验强阳性，余阴性。1.3.5卵巢肿瘤标记物14例患者行血清肿瘤标记物CEA、CA125、CA199、CEA、AFP及HE4的检测检查者中CA125升高为12例。其中4例CA125值大于1000u/l。2例HE4值轻度升高。1.3.6腹穿6例行腹水检查，均提示渗出液。6例均未找及抗酸杆菌。3例腹水中ADA大于40u/l。1.3.7结核感染Ｔ细胞斑点实验（T-SPOT.TB）15例行T-SPOT.TB试验，其中7例阳性。2结果2.1确诊方式2例发热、下腹痛伴盆腔包块，既往有明确结核病史患者入院后行PPD试验强阳性考虑生殖器结核，抗结核治疗有效。2例经期延长，子宫内膜诊刮病理提示结核。其余19例均经过剖腹或腹腔镜探查、病理明确诊断。2.2手术探查6例考虑卵巢恶性肿瘤行剖腹探查术。6例考虑卵巢良性肿瘤行腹腔镜检查、7例考虑不孕症行宫腹腔镜联合检查。宫腔镜下了解宫腔形态，子宫内膜情况，两侧输卵管开口情况，对异常发现行子宫内膜活检。腹腔探查盆腹膜、大网膜、肠管、肝脏等脏器情况，检查子宫、双附件情况。检查有无盆腹腔粘连、积液。表219例生殖器结核手术探查情况特点例数百分比（%）腹盆腔腹膜结节病灶842.10大网膜及肠管表面结节病灶421.05双侧输卵管受累1157.89单侧输卵管受累315.79卵巢受累526.32盆腔积液842.11盆腔粘连1368.42盆腔包块1263.16宫腔粘连、宫腔形态改变114.28子宫内膜增厚、絮状114.28肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis）15.262.3手术方式2例行患侧附件切除，3例行患侧输卵管切除，4例行双侧输卵管切除，2例行全子宫及双附件切除，l例因肠梗阻行部分空肠、部分横结肠切除+断端吻合，余7例取病检组织。术后病理均证实为结核。2.4治疗23例患者转入感染科均按正规抗结核治疗。3讨论生殖器结核是全身结核的表现之一。仅次于肺结核，居全身结核的第2位。女性生殖器结核约占全身结核的1．32%，占全部妇科疾病的0.2%-2.0%[1]。多见于20-40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女[2]，本文病例年龄平均为38．2岁，绝经后发病者占13%。生殖器结核临床症状、实验室检验、影像学表现均缺乏特异性，目前尚无明确早期诊断FGTB的实验室指标[3]。极易造成误诊，本文中误诊率高达83%。总结原因对结核病警惕性不高，临床思维较局限，过度依赖影像学结果，对CA125异常升高的误判。本文中6例患者盆腔包块伴腹水，同时CA125异常升高，B超、CT高度怀疑卵巢恶性肿瘤。经剖腹探查及病理确诊为结核。盆腔结核疾病发展不同时期的病理表现多样，超声图像呈多样性，且与合并腹水的晚期卵巢癌不易鉴别［4］。文献报道B超诊断盆腔结核准确率约为40%-50%[5]。近年有报道超声造影能有效提高盆腔包块诊断及鉴别诊断的能力[6]。国内学者提出高密度腹水，系膜及网膜多呈“网膜线征”及“放射状”改变为结核性腹膜炎的CT表现特征[7]。本文中6例病例CT或MRI均提示腹膜及大网膜增厚强化与文献报道符合。本文中14例患者行血清肿瘤标记物检测。其中CA125升高为12例。4例CA125值大于1000u/l，2例HE4值轻度升高。文献报道生殖器结核患者血清CA125多数升高。有报道血清CA125联合HE4、CA72-4等肿瘤标记物有助于卵巢良恶性包块鉴别[8]。本文中6例腹水检查中3例腺苷脱氨酶（ADA）大于40u/l,文献报道ADA诊断结核性腹膜炎特异性为95.4%，敏感性为58.8%，当ADA大于40u/l更有诊断意义。当机体的细胞免疫被激活时，如患结核病时，T淋巴细胞数目增加，导致ADA表达水平升高。ADA在T淋巴细胞的增殖和分化中起到重要的作用[9]。研究表明，结核患者、包括菌阴肺结核患者血清ADA水平显著高于肺炎、肺癌、正常者的ADA水平[10]。尽管ADA水平在结核病患者体内较正常人高，但ADA不能够作为区分结核感染部位的指标[11]。另有研究认为TB-AbIgG阳性支持结核性腹膜炎的诊断。T-SPOT-TB为一种新的酶免疫检测方法，目前广泛用于结核杆菌感染的检测，具有灵敏度高，特异性强，操作简单，需时少等优点。本文中15例行T-SPOT-TB试验，其中7例阳性。生殖器结核也是造成女性不孕症的原因之一，文献报道约5％～10％的不孕症囚生殖道结核引起，最高可达17%[12]。不孕是女性生殖器结核最常见的症状之一。本文23例中不孕7例，占30%。对于输卵管不通或月经过少的不孕症患者，要注意排除结核。尽早行诊刮、HSG及宫腹腔镜联合手术，以便早期确诊，早治疗，改善生育结局。腹腔镜检查成为盆腔结核目前最直观、最快速、最准确的形态学诊断方法。通过腹腔镜可以清楚地观察到盆腹腔脏器或盆腹膜表面情况、有无盆腔粘连、腹水、包裹性积液等。腹腔镜检查加组织活检是诊断盆腔结核的有效方法[13]。尤其当结核与恶性病变难以区别时，腹腔镜检查可避免不必要的开腹手术。综上所述，随着结核病发病率上升及耐药结核患者增多，我们需加强对女性生殖器结核病的认识，详细了解病史，不断改进实验室检验技术，提高影像学分析能力，借助腹腔镜检查优势提高诊断率，降低误诊率。规范治疗，使女性盆腔结核患者获得生殖健康。参考文献[1]NamavarJahromiB,ParsanezhadME,Ghane-ShiraziR．Femalegenitaltuberculosisandinfertility[J]．IntJmnecolObstet,2001,75(3)：269-272．[2]谢幸．妇产科学第9版．北京：人民卫生出版社，2018：258．[3]HARDIKU，BHAGYAS，AKSHAYDw，eta1．Hysterosal—PingographyanduItrasonographyfindingsoffemalegenitaltu—bereulosis[J]．DiagnIntervRadiol，2015，21(1)：10—15．[4]吴凯宏，肖格林，余水全，等．MSCT联合MRI对女性盆腔结核诊断分析［J］．中国CT和MRI杂志，2016，14（3）：94-95．作者简介：陆文睿(1987-),女,汉,安徽人,住院医师,硕士,主要从事妇产科工作。
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