冠状动脉慢血流的临床研究

冠状动脉慢血流的临床研究

闫丽英（综述）徐新生（审较）

闫丽英（综述）徐新生（审较）

(滨州医学院山东东营257091)

【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）16-0128-02

随着冠脉造影的日益增多，从事心内科介入的医师经常会发现一种情况：部分患者自觉阵发性胸痛、胸闷，但冠脉造影检查心脏血管未见明显病变，仅血流速度较正常减慢。这种现象经常在临床经常被发现，我们称之为冠状动脉慢血流现象。冠状动脉慢血流现象(CoronarySlowFlowPhenomenon,CSFP）是一种临床比较常见情况，患者往往有典型的心绞痛症状，安静状态心电图提示异常缺血改变，运动负荷试验显示阳性，但是冠脉造影显示心外膜下冠状动脉没有明显病变，而对比剂在远端血管的充盈和排空速度却明显减慢，或者经过3个甚至以上心动周期才能灌注到血管远端。慢血流现象可以累积一支冠脉血管，也可以累及所有的冠脉血管，这种现象在临床并不少见，在行冠脉造影人群中发生率在1～7%[1]左右，尤其常见于吸烟的年轻男性患者。

CSFP患者临床表现多样，有的表现为稳定性心绞痛（多为静息心绞痛），有的还可以表现为不稳定心绞痛、非ＳＴ段抬高型心肌梗死或ＳＴ段抬高型心肌梗死。超过８０％ＣＳＦＰ病人可能经历反复加重的心绞痛发作。另外，部分病人也可能出现室性心律失常、间歇性左束支传导阻滞等，也有部分CSFP患者QT离散度异常，这可以解释室性心律失常或心源性猝死的发生。Saya[2]等也报道一例反复室性心动过速发作伴有QT离散度异常增加的病人，冠状动脉造影证实为慢血流现象，经潘生丁药物治疗后完全缓解。Dogan[3]等研究发现，CSFP患者与正常对照组相比，P波离散度及最大P波间期增加明显，而且，平均TIMI帧数与P波离散度及最大P波间期呈显著正相关。

CSF现象临床危害较大，对其发病机制及影响因素的研究具有重要意义，有利于早期干预。

1.冠状动脉血流速度的评价指标

目前用来评价冠状动脉血流情况的方法有两种：一种方法是TIMI血流分级，反映了对比剂在冠状动脉中经过及清除的速度，是一种半定量指标，可分成四级，及TIMI0级到TIMI3级。血液经过3个心动周期到达远端血管床称为TIMI3级，在3个以上心动周期到达称为TIMI2级，后者考虑为慢血流现象，这种方法最大的局限性是观察者间变异较大，重复性较差。另外一种方法可以用TIMI帧数（TIMIframecount）定量计算，通过计算对比剂从某支冠状动脉起始段至远端特殊解剖标志充盈所记录的影像帧数来反应冠状动脉血流速度。Gibson等观察19支正常前降支、21支正常回旋支及38支正常右冠状动脉的TIMI帧数后，经由计算机定量分析，得出参考范围正常值为前降支36.2±2.6帧、回旋支22.2±4.1帧及右冠状动脉20.4±3.0帧。如果病人的CTFC超过正常范围2个标准差（standarddeviations，SD）以上即可定义为冠脉慢血流现象。

其他的评价方法

1.1放射性核素负荷灌注检查(sPECT)

1.2冠状动脉内多普勒超声

1.3组织多普勒显像

1.4超声心动图心肌显像

2.CSFP的病理生理机制

CSFP临床危害较大，目前对其研究较少，患者人口特点与合并疾病还不明显，确切的病理机制还不清楚。传统认为是微血管结构异常、微血管功能障碍可能导致慢血流的发生。

2.1冠状动脉粥样硬化的早期表现

也有考虑慢血流可能为冠状动脉粥样硬化的早期表现，研究发现，在冠脉粥样硬化的早期阶段，血管内散在的粥样斑块增加了冠状动脉的血管阻力，引起慢血流的发生。研究发现，在粥样硬化的早期，血管壁中的巨噬细胞与纤维细胞经过一系列反应形成脂质斑块，由于其的形成特点主要粘附于血管壁，血管有效腔没有明显改变，采用传统的冠脉血管造影检查暂时无法发现血管壁的病变。有学者采用血管内超声对CSFP患者的血管壁进行检测。Ｃin等[4]应用血管内超声发现CSFP组存在冠状动脉内膜厚度明显增加的现象,ErdoganD等的研究也提示冠状动脉慢血流与血管粥样硬化存在密切关系[5]。通过上述研究，我们可以发现在慢血流患者中普遍存在着血管的粥样硬化，粥样硬化的斑块使血管舒缩功能发生障碍引起血流速度减慢。

2.2尿酸水平增高

研究发现,UA水平升高可导致慢血流的发生[6]，许多研究发现，CSF可能通过以下途径诱发：UA的形成过程中往往伴有活性氧产生，活性氧不仅可以通过灭活NO，引起内皮细胞功能障碍；还可以引起体内过氧化脂质的堆积，促进粥样斑块的生成;同时过多的尿酸结晶也加重动脉粥样硬化。UA通过上述一系列作用导致慢血流的发生。

2.3炎性反应

李建军等研究认为CSFP是冠状动脉的一种新型炎性疾病[7]。在CSFP患者中，炎性标志物C反应蛋白、白细胞介素6升高，Ｔurphan等[8]研究发现CSFP患者细胞粘附分子、E选择素均升高。研究证实，C反应蛋白可通过减低血管内皮细胞еNOS的活性，使NO的生成减少，使血管痉挛发生的几率增加，上述研究均说明CSFP患者炎性反应增强。

2.4氧化应激，有研究表明冠状动脉慢血流患者脂质过氧化水平明显高于对照组[9]。氧化应激是指机体受到多种刺激后，机体促氧化和抗氧化能力失衡，导致ROS在体内细胞内增多，抗氧化能力下降，从而导致组织损伤，引发一系列疾病。

机体抗氧化防御机制主要涉及以下两个方面：抗氧化酶以及抗氧化物质构成的氧化还原网络，各种抗氧化物协同作用，共同清除ROS、自由基，从而使氧化损伤减轻。ROS的主要作用于内皮功能障碍、细胞激活和增值等方面。SOD抗氧化的作用主要表现为清除氧自由基能力降低时可导致自由基的损伤效应。机体内氧自由基通过一系列反应生成MDA，机体脂质过氧化的速率和强度可以通过其在体内含量的测定来反映。GSH-PX主要作用是清除自由基，减轻机体内自由基的损伤。拓步雄等[9]研究表明，CSF患者GSH-PX较对照组增高，是自由基增多的表现，同时还是一种适应性反应。IMA是白蛋白被活性氧化学修饰的产物，也是一种有效地氧化应激标志物。

这些研究提示氧自由基损害可能参与了CSFP的发病机制，尤其是氧化应激作用导致失活，导致内皮细胞功能紊乱，在冠状动脉慢血流的发生中可能起了关键作用。

2.5血小板功能异常，研究发现，对照组的血小板体积明显较CSFP患者明显缩小，说明CSFP患者血小板数量增加，在血管内聚集度增加，故而可以认为血小板功能失调可能参与了冠脉慢血流的发生。

2.6有研究发现，血中同型半胱氨酸(Hcy)升高被认为是CSF的独立预测因子[10]。Hcy水平升高一方面通过改变细胞粘附性，导致炎症反应的激活；另一方面可诱发高氧化应激反应，使自由基产生增多，加重血管内皮损伤，使得冠状动脉血流速度变慢。

2.7此外，研究表明，自主调节障碍以及胰岛素抵抗等可能参与了冠状动脉慢血流的病变发生[11]。

3.治疗

CSF目前的发病机制较为复杂，在治疗上传统的抗心绞痛药物并不能取得较好的治疗效果。硝酸酯类只扩张心内膜下血管，应用其治疗慢血流时对患者的症状没有改善。Li等[7]认为他汀类具有降低胆固醇、内皮保护，抗栓、抗炎等作用，可以被用来治疗CSF。Topal[12]等发现,曲美他嗪可通过升高血管内的NO水平来缓解心绞痛的症状。

传统的钙通道阻滞剂主要通过L型电压门控钙离子通道发挥作用，而微血管上钙通道的类型以T通道为主，mibefradil是一种长效T通道钙离子拮抗剂，该药对提高CSFP患者的冠状动脉血流有明显作用。其中被证明有效地是米贝拉地尔，该药被证实，可改善心绞痛发作的频率，延长发作间期,也许长效T通道钙离子拮抗剂有望成为治疗慢血流的一种有效药物。

目前为止，CSF的发生机制可能为多种病理机制共同作用的结果，而对其的临床研究相对较少，尚无确切的治疗药物，因此还需要进一步研究CSF的发病机制、病因、治疗方法，对改善CSF患者的病情，提高生活质量具有重要意义。

【参考文献】

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[3]DoganSM，YildirimN,GursurerM,etalP-wavedurationanddispersioninpatientswithCoronaryslowflowanditsrelationshipwithThrombolysisinMyocardialInfarctionframecount.JElectrocardiol.2008;41(1):55-9.

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[11]刘俊、李建军，冠状动脉慢血流现象的发生机制和临床诊治进展，2012，1（14）：88-91

[12]TopalE,QzdemirR,BarutcuI,etal.Theeffectsoftrimetazidineonheartratevariabilityinpatientswithslowcoronaryarteryflow[J].JElectrocardiol,2006,39:211-218