咪达唑仑联合芬太尼在ICU机械通气患者镇静镇痛治疗中的护理观察

咪达唑仑联合芬太尼在ICU机械通气患者镇静镇痛治疗中的护理观察

黄旭叶

黄旭叶（浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州310004）

ICU机械通气患者由于自身疾病和所处的环境等因素，使心理和生理处于应激状态，常导致血流动力学不稳定，水电解质和酸碱失衡等严重并发症。有研究表明，疼痛和焦虑严重时可出现全身炎症反应综合征，甚至于出现器官功能损害和衰竭，使病情加重甚至死亡[1]。有效的镇静镇痛治疗可以改善机械通气患者的舒适性，减少氧耗和应激反应，很好的控制在ICU治疗期间出现的急性神经精神症状，保证有创性诊断及治疗操作顺利完成，避免人机对抗及意外拔管的发生，减少并发症，提高抢救率。我科ICU116例患者应用咪达唑仑联合芬太尼治疗的镇静镇痛的效果观察及护理体会如下：

1.资料与方法

1.1基本资料选择浙江大学附属第一医院ICU2011年5月—2011年11月收治116例机械通气患者<包括气管内插管和气管切开患者>，其中女的67例，男的49例。

1.2方法在治疗原发病,对症治疗，呼吸机辅助通气的同时根据患者病情需要先缓慢静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg剂量，后用微量泵静脉持续泵入咪达唑仑0.05～0.15mg/kg/h+芬太尼0.0003～0.002mg/kg/h

1.3观察重点a.给药前后15min及镇静镇痛过程中的心率，平均动脉血压，呼吸频率，经皮血氧饱和度b.镇静镇痛过程中的不良反应c.镇静镇痛评分的变化<Ramsay评分3～4分，镇痛评分<3>。

1.4镇静效果指标采用Ramsay分级法：1级，患者躁动不安及焦虑;2级，患者安静配合，有定向力;3级，患者入睡对指令配合；4级，患者嗜睡，对叩眉间或大声呼喊反应灵敏；5级，患者嗜睡，对叩眉间或大声呼喊反应迟钝;6级，无反应。

2.结果

2.1患者的MAP,Spo2，R,HR在用药期间与用药前相比,有20例患者在用药后10min出现血压下降，有15例患者用药后20min出现呼吸频率减慢，但患者经皮血氧饱和度均》93%。

2.2不良反应18例恶心,呕吐患者，给予对症处理后好转；9例患者发生便秘，给予胃肠动力药后5例患者缓解，4例患者效果欠佳后给予灌肠后好转;8例患者出现嗜睡，减少用药剂量后好转。

2.3镇静镇痛评分对于患者疼痛的评分：Ramsay评分《3分时，由患者本人用数字评分法评分调整芬太尼用量维持疼痛评分<3分；Ramsay评分>3分时，由医护人员用面部表情选择图像来反应最接近其疼痛程度。至于镇静评分采用RAMSAY评分，使镇静评分维持在3～4分，镇静患者每日上午8点给予一次唤醒试验，以便及时评估及停药。用药中每1h评估目标达到情况，指导镇静镇痛药物剂量调整。

3.护理

3.1心理护理及加强宣教告知病人及家属行镇静镇痛治疗的目的，并注意保持病房安静，减少噪音。运用温和的语言与之交流，稳定患者情绪，适当的抚摸，增加患者的安全感，也可降低患者的应激反应及镇静镇痛药的剂量[2]。

3.2密切观察生命体征及意识的病情变化咪达唑仑及芬太尼对循环系统及呼吸系统存在抑制作用，用药前后应密切观察生命体征及心电图变化，在用药期间根据实际情况调节用药量以保证生命体征平稳。每四小时调节压力传感器零点一次。测压过程当中如对数值有疑问，需随时核对零点、对标，调节压力传感器位置，同时检查管道内是否有空气和血块，及时发现，及时纠正，定时冲洗测压管道，压力传感器及肢体均需妥善固定，移动或震动可致导管扭曲而影响测压结果，可使压力波形改变，因此，需加强观察，以保持测压系统的准确性[3]。注意调整机械通气的模式和参数，并严格要求设定各种报警值于功能状态，以便及时发现病情变化。每小时观察患者意识状态，瞳孔大小，对光反射并及时调整用药量。除基本的生命体征外，还要加强基础疾病的病情观察。

3.3呼吸道管理用药后患者的咳嗽反射中枢受到抑制，咳嗽咳痰运动能力减弱，加上机械通气的原因，易引起肺不张和下呼吸道感染，应特别注意机械通气的管理[4]。予患者床头抬高30度，保持呼吸道通畅，吸痰过程当中观察生命体征变化，如发现经皮血氧饱和度下降应立即停止吸痰，并给予100%吸氧.每四小时用专业测压表检查呼吸管道气囊压力（30mmhg），每四小时口腔护理一次。定时翻身拍背，酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体位引流，促进痰液排出，必要时可用纤维支气管镜协助治疗。

3.4压疮危重患者长期镇静镇痛状态下卧床易发生压疮，需加强皮肤护理，我们给予患者泡沫型3M多安肤保护，每2小时协助患者翻身，保持床单位清洁干燥，大便后及时冲洗干净。同时计算每日正常需要量和消耗量，给予营养液鼻胃管饲及静脉营养以增加患者营养以提高免疫力。

3.5并发症预防行双下肢气压泵治疗每天三次和双下肢被动运动每天三次每次15分钟以促进血液循环，预防深静脉血栓的形成;置导尿管以减少尿潴留。

4.总结

咪达唑仑联合芬太尼复合用药时不但可以起到协同作用达到良好的镇痛镇静效果，而且复合用药后镇痛药用药量减少，致使芬太尼和咪达唑仑剂量依赖性副作用明显减少[4]。其联合作用于ICU患者能保持满意的镇静镇痛效果，有效率100%[5]。镇静镇痛评分理想，心率，血压，呼吸频率趋于平稳，患者均有自主呼吸和咳嗽排痰功能，与呼吸机同步性增加，平均气道压和气道峰压值平稳，缩短机械通气时间，脱机拔管成功率96%[6]。

参考文献

[1]邓小明，危重病医学(M).北京;人民卫生出版社，2004，9

[2]贺青青，如何把握外科重症病人镇痛镇静治疗的深度[j].外科理论与实践2008.13（3）195-196

[3]张彩瑛，毛秋芬，宋凯飞。重症患者建立有创血压监测的护理[J]。护理学杂志，2006，21（20）：32-33

[4]张德昌，医用药理学[m].北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1998：507-519

[5]孙志华，赵双平，蔡宏伟等，小剂量咪达唑仑和芬太尼在ICU病人中的应用。中国现代医学杂志，2002，12（14）：73-74

[6]单卫红，杨兴易，陈学云等，机械通气病人应用咪达安定的临床意义探讨，医师进修杂志，2001，24（9）：41