股骨近端骨的纤维结构不良的外科治疗探讨

股骨近端骨的纤维结构不良的外科治疗探讨

刘震宇喻一东

刘震宇喻一东（重庆市九龙坡区第三人民医院骨科400080）

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)25-0186-02

骨的纤维结构不良是一种原因未明的瘤样病变，四肢发病以股骨近端多见，一般均伴有弯曲畸形。我院对合并严重弯曲畸形的股骨近端骨的纤维结构不良的患者，采用了一期截骨刮除病灶矫形、打压植骨、结合PFN进行内固定，取得良好疗效，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组男29例，女28例；年龄8～50岁，平均22岁。单侧55例，双侧2例。单骨型35例，多骨型22例。按Guille分型[1]:A型34例，B型8例，C型8例，D型7例。股骨近端FD伴髋内翻畸形14例，颈干角为55～100°，平均78°；股骨相对长度较对侧短缩2.0～4.5cm，平均3.2cm。患者均有髋部疼痛，其中11例扶拐行走，23例病理性骨折不能行走，20例不扶拐跛行，3例步态正常。其中12例曾有病理性骨折史，8例曾于外院行1次手术。本组患者病程4个月～10年，平均2.3年。

1.2手术方法

患者健侧卧位，采用股骨上端外侧直切口入路，显露病变区，保护周围软组织及骨膜，用刮匙或球形磨钻去除髓腔内病变组织，送病理活检。根据股骨近端FD分型、病变骨强度和畸形程度选择手术方式：①股骨近端病变范围小（病变区波及髓腔直径<50%，骨皮质完整）或骨强度佳（病变侵及骨皮质厚度<50%）者，采用单纯病变刮除、打压式同种异体骨植骨（华西医院骨库提供）。本组应用14例，A型5例，B型4例，C型1例，D型4例。②病变范围大（病变区波及髓腔直径≥50%，骨皮质完整）或骨强度不佳（病变侵及骨皮质厚度≥50%）者，采用病变刮除、打压式同种异体骨植骨联合内固定。患儿股骨头骨骺未闭合，仅采用病变刮除植骨，术后长腿石膏托外固定。内固定物的选择依据病理性骨折的类型及病变范围而定：伴有逆转子间或转子下病理性骨折且病变范围较小者，采用动力髁螺钉（dynamiccondylarscrew，DCS）内固定，本组应用5例，A型3例，C、D型各1例；伴有股骨颈或转子间病理性骨折且病变范围较大者，采用重建钉内固定，本组应用38例，A型26例，B型4例，C型6例，D型2例。其中股骨近端DF伴髋内翻畸形者同时行外翻截骨矫形并制作术前模板，于转子下区股骨畸形顶点处附近外侧楔形截骨，要求颈干角≥120°；由于重度畸形患者常伴有股骨颈前倾角改变及股骨轴线旋转畸形，截骨时应同时矫正，牵引状态下试行复位，畸形严重者复位对合欠佳时，可松解臀中肌及周围挛缩组织；若股骨破坏较严重，股骨距已破坏，骨质条件较差，截骨时应采用内移外翻截骨，预截骨后以股骨重建钉可贯通髓腔固定股骨而不撞击股骨皮质为准。

1.3术后处理

术后常规使用抗生素1～3d，术后24～36h拔除引流管后即开始股四头肌等长收缩锻炼及髋膝关节被动活动。采用单纯病变刮除、打压式植骨者术后2周患肢部分负重行走；患儿股骨头骨骺未闭合者，术后长腿石膏托外固定3～6个月，待植骨区临床愈合后可扶助行器患肢部分负重行走；病变刮除打压式植骨联合内固定者术后2周患肢直腿抬高锻炼，术后4～6周扶助行器患肢部分负重行走。术后1、3、6、12个月定期随访X线片。

2讨论

骨的纤维结构不良是一种原因暂未明确的非肿瘤性病变，多数人认为是骨祖细胞转化为成骨细胞过程受阻的属于骨发育障碍的一种疾病[2]。女性比男性多见，单发病损以股骨近端多见。大多数早期病例可存在多年而无症状，继而出现疼痛、功能障碍、弯曲畸形甚至并发病理性骨折。病变位于髓腔呈膨胀性溶骨性改变，为磨砂玻璃状，骨皮质变薄，病变周围界限清楚，无骨膜反应，受累肢体弯曲畸形如“牧羊人手杖”。手术是治疗骨的纤维结构不良的主要方法，包括单纯刮除植骨、整段病骨切除、截骨刮除矫形植骨螺丝钉内固定等[3]。我们在前人治疗该病的基础上，对合并严重弯曲畸形的股骨近端骨纤维结构不良采用一期截骨刮除病灶矫形，联合应用打压植骨和股骨近端骨折内固定的PFN，有以下的优点。

（1）一期截骨能直视下彻底刮除病灶，同时矫正严重弯曲畸形

一般来说，对良性骨肿瘤的刮除采用的是骨开窗法刮除，但对于体积较大的病灶，开窗法刮除因视野有限，刮除常不能彻底，这是导致日后肿瘤复发的主要原因之一。我们所采用的经股骨粗隆部的截骨法，直接暴露了骨腔，直视下看清病变，易将病变彻底清除，减少了复发的可能性。截骨时，去除了原先弯曲股骨的前外侧部分，复位后能使股骨干恢复原来的形状，达到矫形目的。

（2）打压植骨的运用能促进骨腔和截骨处的愈合

打压植骨理论起源于全髋关节翻修术中的骨缺损，其理论基础是大块或小块植骨愈合差或甚至不愈合，而将植骨块截成细小骨块，在需植骨处填紧并用器械打紧压实，不仅可在手术早期支撑人工假体，更重要的是术后的骨愈合能力强，同时也与假体贴附紧密。我们将此技术运用在骨纤维结构不良刮除后遗留的蛋壳样空腔内，同样也取得明显效果。手术后的X线平片就显示原来的骨空腔明显增白，其骨密度明显高于其周围的松质骨骨密度。令人感到振奋的是术后4个月复查的X线片，截骨处已骨性愈合。这充分说明打压植骨技术应用效果良好。

（3）截骨有利于增加患肢的长度并改善功能

骨的纤维结构不良伴严重弯曲畸形者，其患肢相对较短，术前行走时都有程度不同的跛行。通过手术截骨，使原先严重弯曲的股骨变直后，相对增加了患肢的长度，使患者在术后步态恢复和正常一样。但需注意的是，术中必需和健侧下肢对比，以防矫枉过正，使患肢长于健侧。

（4）PFN固定截骨后股骨近端的优势

PFN治疗股骨近端骨折已是成熟的技术，也有将其应用在股骨近端良性骨肿瘤合并病理性骨折的患者的报道。PFN运用于本组病例有以下优点。

①PFN对截骨后的股骨近端起到稳定和牢固的固定作用,其髓内固定和股骨的解剖力线相一致，符合股骨近端的生物力学原理，完全可避免其他内固定对股骨的切割力量。

②PFN有一定的体积，相对减少植骨量。同时，在钉进入股骨时，再次挤压打压植骨处使已打压的植骨嵌插得更紧密，有利于移植骨愈合。

③扩大了PFN的适应证，即除了PFN的一般适应证以外，还适用于所有股骨近端良性骨肿瘤伴严重弯曲畸形的截骨矫形内固定手术。

（5）将原分为二期的手术一期完成

这是该手术的一个创新之处，一期截骨刮除瘤体矫形将瘤体刮除和矫形手术合二为一，不仅减少了患者的痛苦，还节省了医疗费用。

参考文献

[1]GuilleJT,KumarSJ,MacEwenGD.Fibrousdysplasiaoftheproximalpartofthefemur.Long-termresultsofcurettageandbone-graftingandmechanicalrealignment.JBoneJointSurg(Am),1998,80(5):648-658.

[2]吴世祥,丁建平,刘瑞萱,等.104例骨纤维结构不良的发病机制探讨[J].中华骨科杂志,1995,15:87-89.

[3]陆裕朴主编.实用骨科学[M].第1版,北京:人民军医出版社,1991：1509-1514.