浅谈导管相关性血流感染的预防措施及抗感染导管的应用情况

浅谈导管相关性血流感染的预防措施及抗感染导管的应用情况

刘力王艳艳

（贵州省人民医院重症医学科贵州贵阳550002）

【摘要】中心静脉导管目前已经广泛应用于临床，在其满足临床各种监测、治疗的需要的同时，一些危重患者、免疫力下降等患者发生导管相关血流感染仍困扰着临床，本文通过查阅相关文献，简述了对导管相关性血流感染的预防措施以及抗感染导管在临床的应用情况。

【关键词】中心静脉；导管插入术；医院感染；预防

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）27-0087-02

中心静脉导管（CVC）是目前重症医学科（ICU）重要的监测、治疗、抢救的重要措施，各种危重患者术中、术后的监测、补液、输血、胃肠外营养、输入抢救药物等措施的重要通路，而其在救治各种危重患者中起到重要作用的同时，也带了医院感染的隐患[1]。对此，国内外许多研究人员进行了大量的研究及分析，提出了相关感染的风险因素及预防对策。降低导管相关性血流感染（CatheterrelatedbloodsteraminfectionCRBSI）的预防措施对危重患者的转归具有重要影响。笔者通过查阅相关文献，总结了预防CRBSI广泛采用的措施，以及新近采用的抗感染导管的应用情况（也称抗生素浸润导管Antimicrobial-impregnatedcatheters）作一综述。

1.流行病学

1.1感染发生率

各类导管的血行感染发生率不同，从2.9-11.3/1000不等[2]，感染率相对较高的是长期留置隧道式带套囊透析导管，而中长周围静脉导管的感染率较低。CRBSI不仅与导管类型相关，还与医院规模、导管留置的位置及时间有关。

1.2病原体

革兰阳性菌是主要的病原体，常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等，金黄色葡萄球菌曾是CRBSI的最常见病原菌，约占CRBSI的13.4%。随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染的比例越来越高，白色念珠菌是常见的病原体，感染率为5.8%[3]。

2.感染危险因素

在ICU监护治疗、病情危重、免疫力下降、伴随严重潜在疾病，或重大手术术后、长期广谱抗生素使用史、多种介入置管患者。

3.CVC引起CRBSI的预防措施

3.1严格掌握CVC置管的指征

仅在危重患者需要监测中心静脉压机大量补液、抢救用药时置管，长期肠外营养及深静脉化疗采取留置PICC。

3.2置管部位的选择

股静脉置管因其临近会阴部，皮肤寄生菌多，且容易受排泄物污染，易导致感染，研究显示，对于普通导管，锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于颈内静脉或股静脉置管所产生的感染率[4]。

3.3规范操作

操作人员必须接受过相关手卫生、戴无菌手套、消毒、铺巾等正规培训，正确手卫生或消毒能有效减少CRBSI[5]；消毒使用2%氯己定效果优于10%碘酊及70%乙醇[6]，消毒范围＞5cm，在导管穿刺时如果没有最大无菌屏障，CRBSI感染率可高达6倍[7]。

3.4每日评估是否需要保留导管

CVC并没有明确的留置期限，但应每日评估保留的必要性，留置导管越久，CRBSI的风险越高。另若置管时没有保障无菌操作，应在置管48小时内更换导管，更换导管时不应用导丝来更换，应在其他部位重新置管。高度怀疑感染源为导管时应立即拔除导管，并进行导管半定量或定量细菌培养。

3.5导管的固定

免缝合导管固定较传统缝合固定CVC的CRBSI感染率更低。

3.6敷料的选择

不提倡用透明敷料,有研究表明,透明敷料比棉质敷料更易导致感染[8]，纱布敷料择应每日更换。

4.导管的选择

4.1普通导管

有统计表明，普通导管在留置≤10d是感染率为8.3%，11～20d为27.8%，≥21d为66.7%[9]。

4.2抗感染导管

为抗生素/消毒剂浸润导管，如头孢唑啉、万古霉素、氯己定、磺胺嘧啶银（CHSS）、利福平四环素、利福平或咪康唑，这种抗感染导管将抗生素/消毒剂如在导管壁的表面或者与导管中的聚脲胺脂分子结合，当置管后，其内的抗生素、消毒剂便开始逐渐释放，从而能够起到持久的抗菌作用，目前已被用于预防CRBSI。此类导管以发展至第二代产品，其为在导管外层和内层均有抗菌涂层，据国外统计，第一代（仅外表面有抗菌涂层）抗感染导管的例感染率较普通非抗菌涂层导管感染率下降，而后来出现的第二代抗感染导管又较第一代抗感染导管的感染率低[10]。另有报道也统计了普通导管和第二代抗感染导管的成本效益分析，虽然抗感染导管费用较普通导管为高，由于住院时间的增加，CRBSI的相关费用平均约为10000美元，通过对普通导管置管和第二代抗感染导管住院费用的的比较，采用抗感染导管可降低患者的住院费用[11]。

然而，通过检索相关文献我们发现，众多学者认为因导管种所含的抗生素、消毒剂的成分不同，对CRBSI的预防效果亦有差异。我们在此将抗感染导管分两类，一类为含有消毒剂的导管，如涂银导管（银离子/合金导管）、苯扎氯铵导管、氯己定-磺胺嘧啶银导管；另一类为含有抗生素导管，如米诺环素-利福平导管。氯己定-磺胺嘧啶银导管中两种消毒剂发挥协调作用，氯己定主要破坏细菌细胞膜，促进银离子进入细胞内部与DNA结合，影响DNA复制，从而达到杀菌效果，此类导管可显著降低导管细菌定植及CRBSI的发生率[11]。而也有文献报道，涂银导管对肿瘤患者预防CRBSI的效果与普通导管并无差异[12]。有文献报道，米诺环素-利福平导管会增加对凝固酶阴性葡萄球菌的耐药性，因此在应用该导管时需检查细菌耐药性的发展，并认为ICU患者应避免使用该导管。因导管中含有消毒剂或抗生素，就需考虑到药物过敏问题，有报道氯己定-磺胺嘧啶银导管过敏性休克病例[13]，也需警惕。然而，可能抗感染导管临床应用病例数有限，查阅文献未见有学者将各类抗感染导管根据其所含有的抗生素/消毒剂成分不同所进行的对照试验分析，可能是今后临床研究的方向之一。

5.小结

通过以上综述，笔者认为，为降低CRBSI，利于患者康复，在CVC置管时应采取以上预防措施，即手卫生、穿刺导管时提供最大无菌屏障、洗必泰消毒、选择最理想的置管位置、每日评估保留导管的必要；基于成本效益分析，普通患者可选择普通导管，而在患者合并高风险因素如气管切开、气管插管等感染因素、或者选择的置管位置为股静脉或颈内静脉、免疫功能低下的患者可选用抗感染导管置管，而对于ICU患者，可避免使用米诺环素-利福平导管所带来的耐药性。

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