高血压病的可逆性危险因素及防控状况

高血压病的可逆性危险因素及防控状况

陶伯生1吴鼎留2

（1安徽省天长市第三人民医院内科安徽天长239311）（2安徽省天长市铜城镇中心卫生院内科安徽天长239300）

【摘要】高血压病是一种慢性的生活方式病。目前我国高血压患病率持续增高，据估计，我国高血压患者已达3亿，成为重大的公共卫生问题。由高血压引起的心血管病在我国疾病负担和死因顺位中均居首位。高血压是心血管病的一种重要危险因素，已成为“全球死亡风险最高的疾病”。[1]

【关键词】高血压病；危险因素；防控状况

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）08-0228-03

近年来，由于经济生活条件的改善，我国高血压患病人数激增。因此，我们应该采用改变不合理的生活方法来干预高血压病的可逆性危险因素，倡导选择科学健康的生活方式，血压可能恢复正常或减少高血压患病率。下面就高血压病的可逆性危险因素及防控状况，综述如下。

1.超重和肥胖

中国健康与营养调查（CHNS）监测9省市的人群显示，超重率和肥胖率分别达到27.5%和8.7%，肥胖和超重可显著增加高血压患病风险；上海市高血压研究所报道：高血压患者2274例，发现超重和肥胖者共占76.2%[2]。肥胖与超重已成为导致高血压增高、影响健康的重大公共健康问题。临床医生总想通过生活方式的干预和减肥措施的应用，试图保持体质量指数（BMI）（kg/m2）20～24，因为这是预防和治疗高血压的重要措施之一。但目前生活方式的干预只可以部分改善高血压患者的肥胖，体质量改善率仅为5%～10%；因多数减肥药物有不同程度的神经及心血管系统的不良反应，临床使用风险很大而受限；BMI≥30kg/m2的难治性肥胖相关性高血压患者，手术治疗是获得长期减肥效果和改善心血管预后的重要手段。目前最常用的术式有腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术和袖状胃切除术等。但因患者对手术减肥不容易理解、接受程度不同、个人意志不同、对此相关性高血压危害认识不同、家庭情况和经济条件不同等原因，很难积极配合医生制定的手术减肥方案。故临床医生对超重和肥胖的患者，试想通过生活方式的干预和减肥方法的实施来达到理想的医学指标，还任重道远。

2.吸烟

1492年10月12日，哥伦布率探险队在美洲圣萨尔瓦多岛登陆后，才将烟叶带给美洲的印第安人。约在1560年，住在葡萄牙里斯本的法国人尼古特种植烟草供人们吸食。人们为了纪念他，把烟碱称为尼古丁。烟草烟雾中含有4000多种化学物质，数百种毒物。尼古丁致死量为50～70mg，约50～70支香烟所含的尼古丁量。尼古丁可增加血液粘稠度，并能刺激肾上腺释放大量的儿茶酚胺，使心跳加快，血管收缩或痉挛引起血压升高[3]。大量吸烟者，常因血压升高而诱发心绞痛和心肌梗塞。24小时动态血压监测发现，吸烟组高血压患病人数明显高于不吸烟组。美国一项研究评估在吸烟并尝试戒烟者中，6种可预测心血管病事件的炎症标志物的纵向变化[4]。方法和结果：在吸烟者（n=1652）的纵向对列研究中，研究人员评估：（1）吸烟严重程度标记（呼出的一氧化碳，支/d，包/年）与炎症标记物（C-反应蛋白，D-二聚体，纤维蛋白原，尿F2异常前列腺素：肌酐（F2：cr），白细胞计数，髓过氧化物酶）的关系；（2）辅助尝试戒烟（作为随机比较有效性试验的一部分）或接受标准治疗的888名吸烟者接受治疗一年后，戒烟和持续吸烟对这些炎症标记物的影响。结果：吸烟严重程度标记物和F2：cr，白细胞计数和髓过氧化物酶之间独立相关（P<0.001），但与高敏C-反应蛋白，D-二聚体或纤维蛋白原的相关性无统计学意义。受试者年龄（49.6±11.6）其中54%为女性，34%非白人，吸烟（16.8±8.5）支/d（（27.3±18.6）包/年）。1年后，344名成功戒烟者比持续吸烟者体质量增加（P<0.01），胰岛素抵抗得分涨幅更大（P=0.02）。尽管如此，戒烟者F2：cr(P<0.01)和白细胞计数（P<0.01）显著降低。其他标记物的变化与戒烟无关。结论：吸烟的严重程度与增加的F2：cr，髓过氧化物酶和白细胞计数相关。独立于体质量变化，戒烟可改善F2：cr和白细胞计数。因此，无高血压的人戒烟可预防高血压的发生；有高血压的人更应戒烟，以减少烟草中的有毒物质对心血管的侵害，增强降压治疗的效果。由于烟叶在我国一些地方作为经济支柱产业，具有悠久历史和传统性，很难根除。因此，所谓“戒烟倡议”或“禁止吸烟”，如想落实到位，则需国家政府部门、卫生行政部门、公共场所管理部门、单位管理者、医务人员、家庭成员齐心协力，综合防控，方能见显效，否则，隔靴搔痒的事情，总是难免的。

3.高盐饮食

摄入过多盐会导致钠离子和水在体内潴留，使细胞间液和血液容量增加，从而使血压升高。盐敏感者由于存在遗传性肾脏排钠障碍，钠潴留及血压对盐的反应则高度敏感，更应严格控制盐的摄入。高血压的发病与环境和遗传因素有关，而高盐摄入是影响高血压最重要的环境之一。高盐摄入不仅导致全球每年165万例心血管病死亡，还增加慢性肾脏病、骨质疏松、胃癌等其他疾病风险。反之，如盐摄入量减少2～3g/d，可降低20%的心血管事件[5]。实际上，人正常生理盐需求量约2g/d，但我国人均摄盐量>12g/d，远高于世界卫生组织（WHO）推荐的摄盐量<6g/d的标准。全球能达到WHO摄盐标准的人群比例<5%,主要位于非洲部分地区。因此，高摄盐量是全球面临的一个共同的公共卫生问题，实施减盐策略对高血压及其他重大慢性病的预防具有重要意义。WHO已提出2025年全球人均盐摄入量达6g/d的目标，能否实现这个目标取决于是否有效执行减盐策略。但由于文化传统和生活习惯的影响，试图通过控制盐摄入达到控制血压在现实生活中很难做到。临床医生也很少花大量功夫去指导安排与劝说患者实施减盐计划。第三军医大学祝之明教授通过回顾历史，评估现有控盐方法，搜集新近进展；并结合他们的研究经验，总结并提出“减盐降压应实施限入与促排并举”的策略，主要通过膳食减盐措施与推荐小剂量噻嗪类和氯噻酮等各种利尿剂和其他降压药联合使用，有效减轻高盐的危害。这种减盐策略至少目前符合我国实情，让人耳目一新，使老话题成为新焦点，重新燃起人们对控盐降压的期望。

4.饮酒

中度以上的饮酒是高血压的发病危险因素之一。人们对高血压与酒精的关系探讨已久，大量报告证明[6]，长期大量饮酒与血压升高有独立的相关，酒精诱发高血压的作用得到公认。关于酒精的升压作用尚未认识清楚，目前认为可能的机制与遗传易感性、神经递质、血管平滑肌、内皮素等通过对钠、钙离子转运的改变而起作用等相关：（1）激活交感神经系统、内皮素、肾素-血管紧张素系统、胰岛素抵抗、皮质醇；（2）抑制血管舒张物质，如一氧化氮（NO）的合成；（3）消耗钙离子或镁离子；（4）可能通过影响膜电解质转运，从而使血管平滑肌内钙离子或其他电解质增加；（5）乙醛增加。目前似乎更支持交感神经系统和（或）细胞膜电解质的转运变化在其中的作用，但尚难定论。过度饮酒是一个已知的高血压风险因子，如饮酒导致的脸红则表明对酒精高度敏感或者不耐受。韩国一项新研究：收集288名不饮酒者、527名喝酒脸红者和948名喝酒脸不红者的数据。在调整其他因素后研究人员发现，喝酒脸红者面临的酒精性高血压风险比喝酒不脸红的人更大。喝酒脸红者，每周喝酒多于4次时，高血压的风险会显著增加；而不脸红者每周喝酒8次以上，高血压的风险才会增加。研究人员认为：这些结果表明喝酒后脸红有可能作为酒精性高血压风险的一个标记。因此，喝酒脸红者，即便喝酒的量少于不脸红者，高血压的风险也可能增加。鉴于酒文化和酒经济在中国根深蒂固，方兴未艾。尽管我们阻止不了嗜酒者饮酒，但戒除酗酒，并降至中等量饮酒（不超过2杯/日），对于那些目前正在饮酒的人来讲可能无害，这可能也是临床医生干预嗜酒的高血压患者较合适的说辞。

5.心理障碍

主要指不能正确看待自己的情绪、压力、性格。情绪是大脑的功能，是心理反应的重要表现形式，与疾病发生发展有着密切的关系。据有关资料统计，当代人类疾病的80%左右是由于不良心态、恶劣的情绪引起的，而长期焦虑、忧郁、精神紧张也正是高血压发生的重要因素[7a]。研究表明，人在暴怒、激动时，可使血压急升30mmHg左右，而强烈的、反复的外界刺激或情绪波动、长时间的精神紧张或压力过大，可使大脑皮质的抑制和兴奋过程发生冲突，导致大脑皮质功能紊乱，丧失了对皮质下血管舒缩中枢的正常调节作用，使血管处于收缩状态，引起全身小动脉痉挛，而引起血压升高。因此，乐观、稳定的情绪是机体内环境稳定的基础，而保持内环境稳定又正是高血压患者自身精神治疗的要旨。所以，每个人情绪上一定保持乐观，精神上要排除各种消极因素，客忍别人，心胸开阔，释放自己，避免精神紧张，减轻压力，保持心理平衡及正常心态。性格过强，则容易激动，遇事急躁，难以自抑，过分自负，刻板固执，多疑多虑，个性怪癖或压抑并抱有敌意，具有攻击倾向。这些症状或表现均可引起患者体内代谢失调，生理功能紊乱，大脑皮质和丘脑下部分兴奋性增高，体内就会产生肾上腺素、儿茶酚胺、血管紧张素等，这些物质可使血管痉挛而致血压升高。由于性格与高血压的密切关系，因此，2012年10月8日“全国高血压日”确定的主题：想降血压，先改改你的“高血压性格”。按理讲，心理障碍的患者，最好由心理科医生经行专业化疏导或治疗，但目前国内心理医生甚缺，基层医院几乎无心理科医生，有待国家出台相关政策。

6.睡眠障碍

从理论上讲，失眠是大脑皮层功能失调引起的，而大脑神经调节功能失常，不能正常执行大脑皮层下中枢的控制与调节作用，会使血管收缩的神经冲动占优势，肾上腺素活动增加，使节后交感神经释放去甲肾上腺素增多，引起全身的细小动脉痉挛和外周阻力增加而导致血压升高。偶尔的失眠可造成一过性高血压，但长期失眠造成的高血压则不易恢复。在200—2002年间美国赫尔辛基市对40～60岁雇员6477人的5年调查随访的结果显示：在“时常失眠”的人群中，降压药物的使用增加57%；Lewis等分析一个1998—2013年的队列资料，期间205740次失眠报告，研究结果显示：长期失眠可使高血压发病风险增加2倍[8]。郭潇繁等纳入264978人的横断面观察性资料进行荟萃分析，显示睡眠时间<5h或<6h均与高血压发病风险值（OR）增高有关。Lu等对4144名男性的资料进行分析，证实自报的短睡眠时间是高血压患病的风险，<8h的人群发生高血压的OR值为1.25，<7h为1.41，而<6h为2.38。依据有关资料，可以认定失眠伴短睡眠的时间是高血压发病的危险因素。由于失眠和短睡眠时间也是抑郁症的典型表现，因此，临床医生一定要明确失眠的原因，除去药物外，心理干预和认知行为治疗也值得推荐，因为这种治疗可以避免药物带来的一些风险，如认知和心理损害等。同时要重视睡眠时间和睡眠质量的客观评价，必要时应请相关专科医院或专科医生会诊，避免主观评价得到令人难以信服的结果。

7.高血脂、高血糖

长期的血脂高、血液粘稠度增加，血垢沉积在血管壁上，导致大动脉失去了正常的弹性，变得僵硬，当心脏泵出血液时，血管不能有效扩张，因此，每次心搏泵出的血液通过比正常狭小的血管时，便导致血管压力升高。高血脂在人体内还可以形成冠状动脉粥样硬化，导致心肌功能紊乱，血管紧张素大量激活，使血管动脉痉挛，诱发肾上腺分泌加压素，导致血压升高。大量研究资料表现[9]：许多高血压患者伴有脂质代谢紊乱，血中胆固醇和甘油三酯的含量较正常人显著增高；许多高血脂症也常合并高血压；血脂水平与血压呈正相关，高血脂症是农村居民患高血压的危险因素。因此，高血脂是高血压中常并发的一种疾病，但两者也是互相影响互相促进的因果关系。血糖升高会引起血浆渗透压升高、血容量增加，血管紧张素敏感而使血压升高。长期高血糖是一种独立的心血管危险因素。心血管病死亡原因约65%患者有糖尿病。基于糖尿病在心血管病中的重要作用，美国心脏协会提出“糖尿病是一种心血管病”的观点[7b]。糖尿病患者的血压与年龄、肥胖、血糖、血尿酸、肾病及胰岛素水平等有关，但其中血糖控制不佳是最重要的危险因素。高血糖与高血压一起成为“代谢综合征”的一部分。生活方式干预[10]：高血糖患者（糖尿病）与高血脂的生活方式干预，结合2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议、甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识、2016年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准建议进行如下生活方式干预。

（1）健康饮食：饮食中胆固醇摄入量<200mg/d，饱和脂肪酸摄入量不超过总热量的10%，反式脂肪酸不超过总热量的1%。增加蔬菜、水果、粗纤维食物、富含n-3脂肪酸的鱼类的摄入。食盐摄入量控制在<6g/d。蛋白质、碳水化合物和脂肪三大营养供能比应为总量的15%～20%、55%～60%和25%～30%。

（2）坚持锻炼：每周至少进行150min中等强度有氧体力活动（最大心率的50%～70%），每周至少3天，不能连续超过2天不运动。减少静坐时间，尤其是避免长时间静坐（>90min）。如无禁忌症，应鼓励每周进行至少2次耐力锻炼。超重/肥胖者应进一步增加运动量。据研究，运动可使总脂肪酸和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降5%，甘油三酯（TG）下降10%，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）升高10%。

（3）控制体重：BMI≤24kg/m2，或1年内使体重降低10%以上，必要时进行减重手术。

（4）控制其他危险因素：戒烟限酒，无饮酒习惯者不建议饮酒，有饮酒习惯者酒精摄入量男性<25g/d,女性<15g/d[酒精摄入量（G）=饮酒量（ml）x酒精度数（%）x0.8]。改变不良生活习惯。

（5）严格控制血糖：血糖对血脂异常的影响较大。有研究显示控制血糖可使TG下降15%～20%、LDL-C下降5%～10%。若血糖控制到理想水平，LDL-C可下降10%～15%，并使高密度脂蛋白（HDL）的组成向利于抗动脉粥样硬化结构改变。建议TG在1.70～2.25mmol/L时，应首先开始治疗性的生活方式干预；TG在2.26～4.50mmol/L时，应在治疗性的生活方式干预同时开始使用贝特类；TG>4.5mmol/L，应首先使用贝特类迅速降低TG水平，以预防急性胰腺炎。

由于生活方式的干预基本是一种自主行为的干预，受个人健康意识、所处的人文环境、接受程度和接受能力及生活习惯等影响，以致科学合理膳食收效难，往往改善后其体质量及血糖和血脂的反弹几率较高。为了较好地管理患者的血压，预防心脑血管事件发生，故临床医生在生活方式干预的同时，常会伴随相关有效药物治疗。

8.缺乏运动

缺乏运动锻炼也是诱发高血压的原因。研究发现[11]，运动时人体消耗能量的速率会增加，当人体常备的能量被消耗殆尽时，体内多余的脂肪就会被分解来补充能量，因此，长期运动有利于减肥、减重；当人处于运动状态时，血液中的葡萄糖就会自然转化成能量供人体使用，肌肉里的糖原也会转化成可被人体消耗的血糖，若糖类不够时，作为第二能量的蛋白质就会顶上，若蛋白质的能量转化速度也跟不上运动的能量消耗速度，则身体进行自我调节，消耗掉脂肪中的脂肪酸来充能，脂肪自然也就被分解了，避免脂肪、血糖在体内积聚，减少高血糖、高血脂这些高血压的危险因素；再者，运动是肌肉的运动，是身体的运动，更是血液和细胞的运动。通过长期运动，使肌肉中的血管舒张纤维变得更粗更长。这种血管的扩张是自然的、循序渐进的，没有副作用的，比使用降压药物来扩张血管要科学合理很多；运动又使得血管中血流量增加、血液循环的速度加快，从而加速排泄，清除人体内多余的钠和胆固醇，便可起到软化血管、增强血管壁弹性作用，避免血管损害，降低动脉硬化的可能，使心血管更健康，减轻或减少高血压的发生。所以，在防治高血压的临床诊疗活动中，运动疗法作为一种非常重要的辅助疗法一直被贯彻使用，尤其是有氧运动最适合高血压患者。贵在长期坚持，正确运动；既不能过度，也不能太少。中央的“没有全民的健康，就没有全民的小康”的提出，伴随着轰轰烈烈的全民健身运动在高血压患者圈中影响力激增，运动降压几乎成了病友们的共识。有氧运动的项目有很多，但要因人而施。如走步、慢跑、骑自行车、打太极拳、踩鹅卵石、广播体操、广场舞、慢速游泳、畅行于绿水青山的大自然景区、徜徉在万紫千红的农家乐果园等等。临床医生应给高血压患者予以正确引导，尽可能让患者“微笑运动”，这是降压的最好辅助办法。然而，在实际工作中，临床医生往往无暇顾及高血压患者选择何种与其合适的运动疗法。医院应成立健康门诊，进行专业化的健康运动指导，尤其是农村基层医院。期望卫生系统各级行政主管部门的领导斟酌。

9.滥用药物

自我用药治疗已进入社会各阶层，医护人员与患者、家庭和社会以不同方式交织在一起，形成了一个“社会用药体系”[12]。大量化学产品不断问世和各种非治疗性保健药品的广告等，也从不同的角度，以不同的方式影响人类的健康。如含有鹿茸或参茸组方的补肾壮阳类中成药，由于鹿茸或参茸含有糖皮质激素样物质，长期服用有升高血压和血糖的作用。还有老百姓自买或农村基层医院常用的一些药[13]，如激素类：强的松、地塞米松、氢化考的松、口服避孕药（含雌激素）、甲状腺素等超生理剂量或长期服用均可升高血压或加重高血压；甘草制剂：复方甘草片、痰咳净（内含甘草）、甘草酸铋、快胃片（内含甘草）、强力宁（含甘草酸单胺）、甘利欣（含甘草酸二铵）、甘草锌等具有肾上腺皮质激素样作用，长期或大量使用均可升高血压或加重高血压；消炎镇痛类：吲哚美辛、吡罗昔康、、布洛芬、萘普生、美洛昔康、尼美舒利、双氯芬酸钠等具有抑制环氧化酶活性，减少具有强烈的扩血管作用的PGE2和PGA2的合成及可引起水钠潴留，长期或大量口服均可升高血压或加重高血压。有相应的慢性病患者，几乎长期自买或指定医生开上述有关药。当出现血压升高时认为患了高血压病，甚至有的临床医生都疏忽而误诊。另外还有可引起血压升高或加重高血压的药[14]，如儿茶酚胺类（去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺）；苯胺类（对乙酰氨基酸、非那西丁）；吡唑酮类（保泰松、羟布宗）；三环类抗抑郁药（如多塞平）、氯丙嗪和可卡因由于可拮抗胍乙啶、甲基多巴、可乐定的降压作用，合用时使血压升高；长期应用甲基多巴、胍乙啶、普萘洛尔、可乐定、硝普钠和利尿药突然停药后血压会反跳性升高；麦角胺、咖啡因和麻黄碱有升高血压作用；氯胺酮可使血浆儿茶酚胺升高引起血压升高；甲氧氯普胺和顺铂合用可升高血压；长期或大量静脉应用含钠药物（生理盐水、血浆代用品、抗生素钠盐）；环孢素的不良反应是引起高血压等等。但这些可导致血压升高或加重高血压的药物几乎都是医生把关，这就看首诊医生的临床药理水平了。因此，临床医生在诊治疾病时要详问病史（尤其是有何种慢性病及长期服用何种药物史），细心检查，明确诊断，用药慎重，熟悉药理，谨守规范，这有利于高血压的一级预防。

10.结语

高血压是慢性病中造成致残率、致死率增加的最重要危险因素，研究我国高血压病的可逆性危险因素和防控策略具有重要战略意义。要从青少年起抓健康文明的生活方式——高血压的0级预防。积极响应习近平总书记在全国卫生和健康大会上的战略指示——“把健康融入所有政策”。盐和高血压的关系众所周知，高盐膳食可以导致血压升高也众所周知，但如何管理盐的摄入，大家关心不够，我们的工作还存在许多不足。祝之明教授提出“减盐降压应实施限入与促排并举的策略”，让大家期望有盼。除了盐，超重/肥胖、吸烟、饮酒、心理障碍、睡眠障碍、高血脂/高血糖、缺乏体力运动、滥用可致血压升高或加重高血压的药物等高血压的可逆性危险因素，还要继续靠大家群策群力。虽然高血压病防控还面临不少困难和挑战，迫切需要各部门通力协作，但更需要的是探索符合我国国情的基层高血压防控机制和模式。这还需要大家下定决心，创新实践，攻坚克难，为把我国早日建成健康强国而共同努力！

【参考文献】

[1]樊丽辉，邵永强，王黎荔.温州市成人体质量指数、腰围与高血压的关系[J].中华高血压杂志，2017,25[5]：468-472.

[2]孙宁玲.《肥胖相关性高血压管理的中国专家共识》的关键点及亮点[J].中华高血压杂志，2016,24[12]]：1107-1108.

[3]柴艳芬，寿松涛，么颖.高血压患者贴身读本[M].北京：人民卫生出版社，2016.28-29.

[4]刘莉，叶鹏.吸烟和戒烟对心血管炎症标志物的纵向影响[J].中华高血压杂志，2016,24[12]：1109.

[5]祝之明.减盐降压应实施限入与促排并举的策略[J].中华高血压杂志，2017,25[1]：5-6.

[6]田文正，刘晖.高血压自我管理一本通[M].北京：中国医药科技出版社，2016.050-051.

[7a][7b]田文正，刘晖.高血压自我管理一本通[M].北京：中国医药科技出版社，2016.047-057.

[7]彭建灵，苏海.失眠与高血压的关联[J].中华高血压杂志，2016,24[11]：1030-1032.

[8]陈娟，谢继安，张建凤等.安徽省部分城乡居民高血压患病状况及相关因素分析[J].中华高血压杂志，2016,24[10]：945-946.

[9]郑裴裴，孙明晓.糖尿病血脂异常[J].临床内科杂志，2016,33[4]：233-235.

[10]卢晟晔.高血压调养三部曲[M].天津：天津科技出版社，2016.125-130.

[11]杨宝峰.基础与临床药理学[M].北京：人民卫生出版社，2014.60-62.

[12]陶伯生.基层医院一些常用药可致或加重高血压[J].中国药业，1998V01.7Suppele:61-63.

[13]柴艳芬，寿松涛，么颖.高血压患者贴身读本[M].北京：人民卫生出版社，2016.34-35.