缺血性脑卒中治疗药物新进展

缺血性脑卒中治疗药物新进展

付凯

内蒙古民族大学附属医院神经内科，内蒙古通辽028000

【摘要】缺血性脑卒中发病率、病死率及致残率较高，缺血性脑卒中占卒中患者总数的65%~85%左右，当前，临床上治疗缺血性脑卒中以手术及药物治疗为主，脑循环改善与神经功能保护是治疗的核心。本文将从缺血性脑卒中治疗药物现状出发探究近年来缺血性脑卒中治疗药物的进展，分析各药物在脑卒中治疗中的应用价值与未来发展趋势。

【关键词】缺血性脑卒中；药物治疗；研究进展

脑卒中的危害性已经引发社会各界广泛关注，被列为难治性疾病，发病特点为高死亡率、高致残率，在我国2007年卫生部公布的死因排列中，脑卒中在城市疾病死因中占第3位，在农村占第2位。此外，流行病学调查也显示了青年脑卒中的发病率近几年来呈现不断上升趋势，40岁以上成年人脑卒中发病比例占总卒中人数的65%~85%左右，缺血性脑卒中也被称为脑梗死，是因脑部血液供应阻塞或者中断出现的局部脑组织缺血、缺氧的过程，下面将对缺血性脑卒中治疗药物相关内容进一步研究与综述报道。

1缺血性脑卒中病理过程

发生缺血性脑卒中以后，大脑的血流供应将出现中断，脑供氧不足，会使缺血中心区脑组织进一步出现损伤使脑功能完全消失，在发生缺血性脑卒中以后，受损的脑组织通常分为缺血半暗带与缺血中心区，因为缺血中心区域内的脑细胞因血流供应不足出现中断与能量损耗非常容易出现不可逆性的坏死，此外，半暗带鉴于旁系血管中有残余的灌注会进一步引发损失。由此，对于半暗带来说，葡萄糖或者能量代谢障碍会出现一系列病理变化，成为造成脑损伤的重要原因，一方面，脑缺血后能量障碍发生，另一方面神经轴突末端在接收到缺血信号后释放出大量的兴奋性神经递质，这些递质分别与各自受体作用引发兴奋毒性。出现能量代谢一方面可使线粒体损伤与氧化自由基发生诱导，一方面可将细胞膜的完整性破坏，还会引发离子泵功能障碍，破坏了机体稳态，更会使蛋白酶受到诱导，加速其他炎症释放[1-2]。

2临床药物使用现状与研究进展

2.1溶栓药物

当前，治疗缺血性脑卒中最为有效的方法是溶栓治疗，3h内溶栓治疗是最佳时间窗，如果患者溶栓治疗的各方面条件符合可以使用溶栓药物。早在1996年就有关于溶栓药物的研究，至今已经取得了显著进展，当前溶栓药物的研究与探索依然没有停止，依据溶栓药物研究进展可将当前应用的溶栓药物分为三代，分别为尿激酶、链激酶（第一代溶栓药物），组织型纤溶酶原激活物与重组组织型纤溶酶原激活物（第二代溶栓药物），瑞替谱酶、重组去氨普美与替奈普酶（第三代溶栓药物）。

2.1.1第一代溶栓药物

链激酶与尿激酶是第一代溶栓药物的代表，两种药物均为纤维蛋白溶解剂，可以使血栓快速溶解，但是特异性不显著。其中，链激酶有着较强的免疫还原性，但容易引发变态反应与抗药性，影响到溶栓效果，如果控制不好用药剂量容易出现颅内出血等并发症。

2.1.2第二代溶栓药物

第二代溶栓药物以组织型纤溶酶原激活剂-t-PA与重组组织型纤溶酶原激活剂-rt-PA为代表。即使重组组织型纤溶酶原激活剂-rt-PA在治疗缺血性脑卒中的疗效得到广泛认可，但是依然存在很多问题，时间窗问题是研究最多的，临床上rt-PA时间窗为3h，虽然此阶段静脉溶栓治疗有一定安全性，但也同时限制了rt-PA的作用延伸。除了“时间窗”问题研究有了长足进展外，溶栓药物其他方面研究也取得了进展，一方面是年龄对溶栓效果的影响，有调查显示，年龄≤45岁的患者脑出血发生率较年龄＞45岁的患者低，死亡率也是如此，其次是静脉溶栓与动静脉溶栓对比上，有研究显示，动静脉联合溶栓安全性较单独静脉或者动脉溶栓高，血管再通率也较高，进而提升了存活率，预后良好。有研究人员开展的回顾性分析显示[3]，我国缺血性脑卒中患者rt-PA总剂量为60mg/例（0.6~0.85mg/kg）的静脉溶栓安全性与其他研究的0.9mg/kg基本一致。

2.1.3第三代溶栓药物

第三代溶栓药物是在第一代与第二代基础上发展而来的，集合了第一代与第二代药物的优势，有着更长的半衰期与溶栓率，比如，替奈普酶溶栓开始后60min血管再通率与其他溶栓药物的90min血管再通率基本一致；但有研究显示[4]，发病后3~7h氨普酶溶栓使用安全性更高，120ug/kg效果更为显著。总体看来，第三代溶栓药物的安全性更高，未来依然需要对时间窗等问题进一步深化研究。

2.2降纤药物与抗凝药物

急性超早期治疗上主要应用降纤与抗凝药物，用药目的是对血栓再发生进行预防，更好的溶解血栓，不适合使rt-PA溶栓治疗的患者适合应用抗凝或者降纤治疗，两种药物结合应用疗效则更为显著。当前，蛇毒制剂与克栓酶、安克洛酶是常见的降纤药物，肝素、低分子量肝素则是常见的抗凝药物，有研究显示，治疗脑梗死时单独应用降纤酶效果优于其他药物，还有研究将蛇毒制剂与低分子肝素联合应用也取得了显著效果[5]。

2.3抗血小板聚集药物

常用的抗血小板聚集药物包括阿司匹林、双嘧达莫、塞氯达莫与氯吡格雷，临床应用这些抗血小板聚集药物可将血液高凝状态改善，从而有效预防缺血性脑卒中[6]。早在上个世纪70年代人们就发现阿司匹林的抗血小板作用非常显著，将其应用于高危心脑血管疾病患者可使血管栓塞与心脑血管事件减少。但是近年来，有研究发现阿司匹林服用后部分患者出现了血管事件，基于此提出了阿司匹林抵抗（AR），也有研究显示[7]氯吡格雷抗血小板药物与阿司匹林存在抵抗性，且发生抵抗的几率也与阿司匹林相近，氯吡格雷抗血小板作用更显著，不良反应少，将其与双嘧达莫或者阿司匹林联合应用可有效预防缺血性脑卒中。AHA/ASA出台的对抗血小板治疗建议中，阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷均是推荐的药物，三种药物联合应用可以有效降低出血率。有研究显示，三种药物联合应用有一定安全性与有效性，均可以有效应用在抗血小板与抗凝联合治疗上，值得进一步研究。

综上所述，缺血性脑卒中治疗药物随着该疾病诊疗技术的进步与研究的深入有了长足发展，在药物研究进展上有了显著突破，但依然有很多问题需要解决，比如，“时间窗”的相关问题，如何将“时间窗”扩展，如何更好的使药物联合应用，如何增强药物应用的安全性等。

【参考文献】

[1]林红军,方伟蓉,李运曼.缺血性脑卒中治疗时间窗的创新药物研究进展[J].药学与临床研究,2014,22（02）:134-139.

[2]潘红,孙芳玲,王文,安宜,艾厚喜,张丽,蒋莹.缺血性脑卒中的治疗药物及其有效治疗时间窗的研究进展[J].中国康复理论与实践,2013,19（03）:201-203.

[3]王瑞雪,柳莲,王志勇.缺血性脑卒中神经保护药物及其潜在分子靶点的研究进展[J].世界临床药物,2013,34（12）:760-764.

[4]陶焕唐.进展性缺血性脑卒中的相关因素及治疗研究[J].中国医药科学,2013，03(06):32-33

[5]刘喜艳，李会敏，张钦聪.丁苯酞与依达拉奉联用治疗急性进展性缺血性脑卒中的疗效[J].医学研究与教育，2015，32（05）：14-17

[6]王水强.治疗急性缺血性脑卒中药物临床试验的考虑要点[J].中国临床药理学杂志，2010，26（08）:563-567

[7]马丽苹，王晓鹏，高义.老年缺血性脑卒中危险因素与药物干预研究进展[J].临床误诊误治，2015，28（07）：112-117