严重胰腺外伤的临床诊断与手术方式探讨

严重胰腺外伤的临床诊断与手术方式探讨

毕庆思

毕庆思（山东省莱芜市人民医院山东莱芜271100）

【摘要】目的:探讨重症胰腺外伤的诊治体会。方法:选择严重胰腺外伤病人20例，依据不同情况，采取以手术为主的综合性治疗。结果:本组病人除1例行胰十二指肠切除术后24h死于急性呼吸窘迫综合症；出现胰瘘1例，胰周脓肿1例，予以相应治疗后痊愈。其余预后良好，胰腺功能恢复正常。结论:该方法促进创伤及手术伤口愈合，是成功治疗严重胰腺创伤的重要措施之一。

【关键词】重症胰腺外伤临床诊断手术方式

【中图分类号】R657.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）06-0062-02

严重胰腺外伤占腹部外伤的1%～3%,病死率平均为20%。常合并腹腔内其他脏器损害，易引起腹腔内感染、胰瘘、肠瘘、出血等严重并发症。现就我院2009年10月至2011年10月收治的20例严重胰腺外伤病人的诊治情况分析讨论如下：

1资料与方法

20例中男性12例，女性8例，年龄16～65岁。严重胰、十二指肠复合伤致主胰管断裂5例，行胰十二指肠切除术；胰头部损伤合并十二指肠破裂3例，行十二指肠憩室化手术；严重胰头部损伤伴胰管断裂2例，行Roux-en-Y式空肠与胰头吻合术；胰体部断裂伴主胰管断裂4例，行近侧胰体断端缝合、远侧胰体断端与空肠Roux-en-Y式吻合术；胰体尾严重挫伤伴主胰管断裂6例，行胰体尾切除、脾切除术。

本组病人诊断主要根据受伤病史、临床表现、淀粉酶测定、超声及CT检查结果；6例病人合并其它脏器损伤，在手术中才确诊为胰腺损伤。治疗主要采取以手术为主的综合性治疗，包括胰腺的止血清创，恢复胰管与肠管的联系，控制胰液外溢，充分有效引流，抗炎及营养支持。

2结果

本组病人除1例行胰十二指肠切除术后24h死于急性呼吸窘迫综合症；出现胰瘘1例，胰周脓肿1例，予以相应治疗后痊愈。其余预后良好，胰腺功能恢复正常。

3讨论

3.1临床表现与诊断开放性胰腺损伤，根据伤口部位、方向、伤口流出物有无胆汁、胰液，可初步得到诊断。严重闭合性胰腺损伤，合并其他脏器损害时，加上胰腺损伤本身症状多被掩盖，诊断较为困难。部分病例在手术中才明确诊断。

在胰腺外伤中，血清淀粉酶升高是诊断胰腺外伤的重要依据。但有学者认为：在胰腺损伤早期，胰腺分泌功能暂时受到抑制，血清淀粉酶可以不高；有时严重的胰腺挫裂伤，升高的血清淀粉酶可以迅速降至正常。因此，需要反复测定血清淀粉酶，进行动态观察。腹腔穿刺液或腹腔灌洗液中淀粉酶的升高对胰腺外伤或十二指肠损伤有很重要价值。但是血清淀粉酶正常不能排除胰腺损伤。超声检查及CT扫描有助于胰腺外伤的诊断。CT扫描可以见到损伤的胰腺腺体肿大、密度不均，胰周渗出。合并腹腔内出血、腹膜后血肿时掩盖胰腺损伤。本组20例，伤后均出现严重腹膜炎，6例血清淀粉酶升高，7例腹腔穿刺液淀粉酶升高。16例超声及CT检查结果均支持胰腺损伤。4例病人在剖腹探查时才确诊为胰腺严重损伤。

3.2胰腺损伤的治疗胰腺损伤的主要治疗手段是胰腺的止血清创，恢复胰管与肠管的联系，控制胰液外溢，正确处理内脏合并伤及血管损伤，充分有效引流及营养支持治疗。

4手术方式

对于胰腺严重损伤，首先清除胰腺坏死组织，缝合创面，再用胰腺被膜或周围组织包盖创面，减少胰液外溢。根据胰腺损伤的性质、部位及程度选择不同的手术方式。本组有6例，探查中发现胰腺体尾部断裂，施行近侧胰腺断端缝合，远侧胰体尾切除及脾脏切除；5例术中发现胰头部严重挫伤，其中3例合并十二指肠破裂，行胃空肠吻合，十二指肠修补造口及胆总管“T”管引流，即十二指肠憩室化手术；2例行Roux-en-Y式空肠与胰头前吻合。本组5例为严重胰、十二指肠复合伤，探查中发现主胰管断裂，行胰十二指肠切除术，其中1例术后死于呼吸窘迫综合症。4例胰体部断裂伴主胰管断裂，切除胰头部或胰体尾部都可能引起术后胰腺功能不足。行近侧胰腺断端缝合，远侧胰体尾部与空肠Roux-en-Y吻合术。由于胰管过细，内置支架管，防止胰管阻塞，引起胰腺炎。在胰周及腹腔放置多条引流管，充分引流腹腔及胰周，保证创面愈合，吻合口愈合，减少术后并发症。严重胰体尾部损伤，手术相对容易；对严重胰腺头部损伤，选择术式要遵循抢救生命，简单有效，减少并发症的原则。不论选择那种术式都要做术后发生胰瘘，胰周囊肿或脓肿的准备。本组20例，1例术后出现胰瘘，带管引流5个月，引流量逐渐减少至50ml以下，闭管3周后拔管。1例合并胰腺脓肿、穿刺抽脓及应用抗生素治愈。

改善病人身体状态，增强机体抵抗力，减少机体组织蛋白分解，促进创伤及手术伤口愈合，是成功治疗严重胰腺创伤的重要措施之一。本组病例术后1周内均给白蛋白、血浆、脂肪乳、氨基酸等TPN治疗，满足病人生理需要量。胃肠功能恢复后通过空肠造瘘管或经鼻营养管向空肠内滴注营养液，确保营养状态。定期复查血生化，及时调整水、电解质平衡。同时输给一定的新鲜血也有利于病情恢复。

严重胰腺外伤并发感染概率相当高，胰腺坏死及胰周积液是病原菌理想的培养基，预防性使用广谱抗生素是治疗胰腺外伤的措施之一，配合充分的引流，减少了胰周积液及胰腺脓肿的形成。使用善宁等抑制胰液分泌的药物同样十分重要；胰腺严重损伤，造成部分胰岛细胞破坏，胰岛素分泌不足，根据血糖浓度高低，调整胰岛素用量。它既有利于胰腺创伤的恢复，也有利水、电解质失衡的纠正。

生命征及引流管观察:术后病人常伴有休克及血容量波动等情况,应严密观察患者的生命体征,此外还要注意观察病人腹部情况,胰腺空肠吻合口是薄弱的环节,术后早期大部分并发症是吻合口瘘。向家属和患者说明引流管的重要性及其目的,以免自行拔除。护士应确认各引流管部位,引流管要留出一定长度,以便于病人翻身。同时要防止引流管过长、受压、扭曲等造成管道阻塞。定时挤压引流管,每天2～3次,以确保通畅。当引流物多时即用负压吸引,当发现引流物混浊或呈脓性分泌物时即给予有效的冲洗,可采用双套管负压吸引。压力不可过大,以免损伤内脏、组织或血管。若有坏死组织脱落,阻塞管腔,可用20ml盐水冲洗,或重新更换内套管。密切观察并记录24h引流液的色、质、量,观察胰液的颜色,如冲洗的液体多而持续吸引的少,查找原因,及时处理。

5预防

5.1皮肤:由于胰液的大量外渗,容易引起瘘口周围皮肤感染,可用氧化锌软膏涂抹,尽量有效吸引减少胰液外流。营养支持:胰腺外伤术后早期可根据病人状态给予胃肠外营养,待术后肠功能恢复,选用肠内营养(EN)治疗。EN制剂用氨基酸或短肽链水解蛋白及低脂肪制剂为主,用复尔凯鼻胃肠管,速度应遵循由慢到快,开始速度40ml/h,后期改为100ml/h。浓度由低到高,温度用调温器维持在37～39℃左右。防止腹泻,一旦出现腹泻应改为TPN,待病情稳定后改为EN直至经口进食为止。

5.2深静脉插管:由于可能需要长期保持深静脉插管,因此对深静脉插管的护理至关重要,向病人及家属讲解深静脉插管的重要性及可能出现的不良反应。每日用碘酒、酒精擦试插管入口处及周围皮肤,每日更换敷料及输液管道。输液系统应保持密封状态。不作抽血、输血及营养液以外的液体的输注及测量中心静脉压应用。插管如有阻塞,可用等渗盐水先吸后冲,如不能恢复通畅应更换插管。

5.3基础护理:①给予病人半卧位,有利于引流管的护理,减少瘘液的渗出。②预防肺不张及坠积性肺炎等肺部并发症的发生,鼓励病人深呼吸,做有效的咳痰,协助病人翻身、拍背,常规雾化吸入。③预防压疮发生,应加强健康宣教,使病人认识到床上适当活动的重要性,应保持床铺干燥、平整,更换床单时应防止引流管脱出折断,病人骨突出部位应注意按摩,每2h翻身一次。④心理护理,胰瘘病人由于病情重、费用高、时间长、疾病反复等特点,病人的心理护理非常重要,讲解疾病和生命的重要性,树立战胜疾病的信念。