妊娠滋养细胞肿瘤常见转移灶临床观察及护理

妊娠滋养细胞肿瘤常见转移灶临床观察及护理

方春叶

浙江大学医学院附属妇产科医院浙江杭州310002

妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）是继发于正常或不正常妊娠之后的恶性肿瘤。它包括侵蚀性葡萄胎、绒癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。随着医疗技术的进步，尤其是化学药物治疗对于GTN的确切疗效，患者的治愈率不断提高，目前非转移性GTN的治愈率几乎接近100%，高危型及转移性GTN的治愈率达85%-90%[1]，但GTN具有极强的侵蚀性，当疾病进入晚期，病变随血行转移，全身各脏器都有被转移的风险。转移灶导致的并发症是GTN死亡的主要原因，仅有小部分患者是因为化疗的毒副反应而死亡。患者的直接死亡原因主要归结为多器官功能衰竭（呼吸、循环功能衰竭为主）、颅内出血合并脑疝形成，另有少数患者死于化疗副反应和肿瘤复发[2]。也有作者归纳了妊娠滋养细胞肿瘤患者的死亡原因主要有：远处转移、多器官功能衰竭、颅内出血、肠道转移梗阻以及耐药的发生。众多案例以及历史文献均表明该疾病死亡的发生仍是不容忽视的问题。

1常见转移灶临床表现及治疗方式

1.1肺转移：在恶性滋养细胞肿瘤各转移瘤中，以肺转移为最常见，发生率约为60%～80%，表现为胸痛、咳嗽、咯血等，严重时可出现胸闷和憋气等症状，如转移瘤侵及胸膜破溃至胸腔，则可出现血胸或气胸，瘤栓形成可造成急性肺梗死。其治疗以采用静脉多药联合化疗为主。Papadopoulos等[3]对34例胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）患者的临床研究表明，肺转移和距离前次妊娠>4年是危险因素，一旦发生转移，预后均较差。

1.2阴道转移：比较常见的一种转移瘤，多为子宫原发灶瘤细胞沿宫旁静脉逆行至阴道静脉丛，并经生长和繁殖即可在阴道内形成转移瘤，其中90%位于阴道下段，约10%发生于阴道穹窿部，约2/3为单发性，1/3为多发性，多数位于阴道粘膜下，出现紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血。

1.3肝转移：妊娠滋养细胞肿瘤合并肝转移并非罕见，文献报道其发生率占所有滋养细胞肿瘤的2%-20%，发生肝转移者预后多较差，故如能做到早期诊断对改善其预后至关重要。（是否治疗原则以化疗结合手术为主，请查阅）

1.4脑转移：晚期滋养细胞肿瘤患者，病变由肺向全身扩散时，脑转移几乎很难幸免。其中以绒癌患者合并脑转移者比较常见，据报道，绒癌患者脑转移发生率可达20%，而侵蚀性葡萄胎仅2%可出现脑转移，一般来讲，凡有脑转移的基本上均有肺转移，且脑转移发生时约有2/3的患者合并有肝脾肾等其他器官的转移。预后凶险，为致死的主要原因。出现脑血管栓塞、颅内高压、脑疝等相应症状。根据临床和病理分析，脑转移的发展过程大致可分为三个阶段：瘤栓期、脑瘤期、脑疝期。

2常见转移灶的护理

2.1肺转移瘤的护理

2.1.1严密观察有无胸痛、咳嗽、咯血现象，协助病人保持舒适体位，发现上述症状及时通知医生处理，并注意保持呼吸道通畅，有呼吸困难者应取半卧位，酌情给氧气吸入。如有大量咯血时，可发生窒息、休克甚至死亡，立即让病人取头低侧卧位，及时清除口腔中积血，拍击背部以利于积血排出，保持呼吸道通畅，以防窒息，及时应用止血药物并做好输血准备，需手术肺叶切除时，按胸科手术护理。

2.1.2严密观察有无肺微血管绒毛栓塞时所出现的胸闷、气急、呼吸困难等症状，发现情况及时通知医师，同时给予吸氧。对烦躁不安的病人，应给予镇静剂，床旁加床挡，防止病人坠床。

2.2阴道转移灶护理

2.2.1限制走动，密切观察阴道有无破溃出血，禁作不必要的检查和窥阴器检查。若表面破裂，可引起致命大出血。

2.2.2如有出血，应及时通知医师，并立即将患者取平卧位，减少搬动，吸氧，保暖，迅速建立两路有效静脉通路，确保静脉输液及输血通畅，同时抽血交叉备血，必要时做好手术准备。颈外静脉流量大，易穿刺可作为急救时常用途径。必要时用双拳压迫腹主动脉以达到紧急止血的目的[4]。

2.2.3医生到场后协助医师用纱布条填塞阴道压迫止血，填塞纱条必须于24～48小时内取出。取出后仍应严密观察阴道流血情况，必要时再填塞，填塞宜选用碘仿纱条，以加强局部止血及防止感染。

2.2.4止血后不应急于阴道检查，以防再次出血及引起感染。

2.2.5做好外阴护理，保持局部清洁，每日外阴擦洗两次，以利伤口愈合。需行阴道结节挖除者，做好外阴皮肤准备。

2.2.6病人应卧床休息，饮食上加强营养，必要时给予营养支持治疗

2.3肝转移的护理

2.3.1肝转移瘤在早期常无明显的症状和体征，至晚期才出现食欲不振，肝区不适或疼痛以及肝脏肿大，肝转移继续发展可出现病灶穿破肝包膜可致腹腔内出血危及患者生命，护士应告诉病人及家属做好陪伴安慰，避免精神紧张、剧烈活动，避免使用腹压，并做好饮食宣教，保持大便通畅防止便秘，防止癌肿破裂出血。

2.3.2注意观察血项变化，观察肝功能和凝血功能，如有出血倾向和低血浆蛋白者，遵医嘱执行全身支持和保肝治疗，以及给予改善凝血功能的药物。严密观察生命体征及神志改变，让病人了解癌肿破裂出血时的腹部症状，如出现剧烈腹痛时，应立即告知医护人员，以免延误治疗。如肝区疼痛突然加剧，且出现腹膜刺激症状和休克时，则提示为癌肿破裂致急性大出血，应配合医师抢救，并作好手术准备。

2.3.3肝转移患者临床多采用手术切除肝转移灶联合术后肝动脉化疗栓塞和全身静脉化疗，

肝脏转移灶是二级以上转移灶，如原发灶与一级转移灶等不能有效控制则肝脏转移灶也将最终失去控制，所以在临床化疗等治疗过程中，应随时观察其他转移灶的临床表现。

2.3.4病情进展，患者大多内心担忧恐惧，护理工作中应多于病人沟通，取得信任，交谈中帮助其寻找恐惧的原因，加强心理护理，为病人创造安全、舒适的环境。

2.4脑转移瘤的护理

2.4.1脑转移常继发于肺转移之后，是死亡的主要原因，严密观察有无脑转移的先兆症状，在最早期出现一过性症状，如腿软跌倒、失语、失明，经几秒钟或几分钟后即恢复，以后继续发展。以后继续发展，出现头痛、偏瘫、呕吐、平衡失调、视觉障碍、失语、高热、抽搐，以至昏迷。发现上述早期症状应及时通知医师，并做好抢救准备。如引起脑疝，患者可突然死亡。

2.4.2脑转移的病人病房环境需安静舒适，家人陪伴并心里疏导，减少其恐惧及无助感，让其情绪稳定，卧床休息，同时应给予镇静剂止痛、止血及降颅压治疗，以防颅内出血和脑疝形成。如出现昏迷、抽搐、偏瘫等症状时，还需要防止吸入性肺炎，舌咬伤及褥疮等并发症的发生。

2.4.3对昏迷病人应给予氧气吸入，心电监护，并严格记录出入量。需进行全脑照射的病人，应将头发全部剃去，护送至照射室并准备好抢救用品。需行鞘内化疗时应准备好穿刺包，协助医师进行操作。结束后嘱病人平卧6-8小时，严密观察病人有无头痛、呕吐等脑膜刺激症状，必要时应用甘露醇等进行治疗。

2.4.4脑转移为病变晚期，死亡率高，病情变化快，应专人护理，严密观察病情变化，做好抢救准备工作。

2.5其他部位转移

其他比如宫旁转移瘤的发生率较低，多数是因子宫内病灶的瘤细胞经宫壁肌层的血窦向外扩散而成，应避免腹压及压迫，防止破溃出血。肝脾转移常同时存在，故凡出现肝转移，即应想到脾转移的可能，脾转移的治疗仍以化疗为主，，做好手术切除脾脏的相应准备。脾转移、胃肠道转移在早期很少有症状，护理过程中应注意瘤破裂出血，应注意晚期出现呕血或便血，注意腹部体征及患者疼痛主诉，同时要及时做好手术切除的术前准备。肾转移以及膀胱转移是肺转移继发扩散所造成，早期多无症状而临床难以诊断，因此在出现肺转移等其他转移灶后的化疗过程中，应常关注血尿常规等检查，注意晚期出现血尿，膀胱转移常因凝血块在膀胱中堵塞尿道口而导致的排尿困难等症状。

妊娠滋养细胞肿瘤特点之一是很早期即可发生血运转移，不同组织器官所发生的转移瘤的临床表现亦不相同，临床护理过程中必须严密观察患者不同的主诉及临床表现，以便积极的采取相应的辅助治疗措施。滋养细胞肿瘤疾病各转移部位的临床表现虽不同，但归结共同特点为局部出血，原发病灶和转移灶的出血均比较凶险，尤其肝脑等转移灶的出现预后较差，因此在选择合适治疗方案的同时，临床护理对患者进行严密的病情进展观察，多关注患者主诉及特殊体征变化，做出正确的护理评估，以达到最快速的处理，尽可能的避免和减少患者死亡的发生。

参考文献：

[1]GhaemmaghamiF，BehtashN，SoleimaniK，etal，Managementofpatientwithmetastaticgestationaltrophoblastictumor.GynecolOncol，2004，94：187-190。

[2]杨隽钧，向阳，万希润，等.妊娠滋养细胞肿瘤患者的死亡原因及相关因素分析[J].中华妇产科杂志，2006，41（6）.

[3]PapadopoulosaJ，FoskettM，SecklMJ，eta1．Twenty—fiveyearsclinicalexperiencewithplacentalsitetmphoblastictumors[J]．JReportMed．2002．47：460—464．

[4]金颖，程月红，冯素文.11例妊娠滋养细胞肿瘤阴道转移灶大出血的急救[J].中华急诊医学杂志，2009.l2（18）：1332-1333.