脑动静脉畸形的治疗进展

脑动静脉畸形的治疗进展

黄永福

广西防城港市中医医院神经外科广西防城港538021

【摘要】脑动静脉畸形（Brainarteriovevousmalformation）是一团发言异常的病理脑血管，由一团动脉、静脉及动脉化的静脉样学过组成，动脉直接与静脉交通。近年来，随着治疗设备和技术的发展，使得对脑动静脉畸形的治疗取得了很大的进步，本文就目前脑动静脉急性的治疗进展进行综述。

【关键词】脑动静脉畸形；治疗

脑动静脉畸形的治疗方法主要有单纯药物治疗、介入治疗、外科手术、立体定向放疗、联合治疗。

对于各种治疗方法的选择，临床上存在不同的观点。对于已有破裂出血的AVM患者，由于其较高的死亡率，使得进行侵入性的治疗被广为接受；但是对于未破裂的AVM患者是否进行侵入性的治疗，各方观点尚未统一。MohrJP等[1][2]进行了一个未破裂脑动静脉畸形（ARUBA）的随机试验，比较未破裂脑动静脉畸形病人采用单纯药物治疗或药物联合介入治疗后的死亡和症状性脑卒中的风险，结果显示单纯接受药物治疗组的显著优于接受药物联合介入治疗组。而对于已有出血的AVM患者选用何种治疗方法，也有较多的争论。治疗方法的选择会会受很多因素的影响，包括畸形血管的大小、位置、引流静脉等，术者的对该治疗的熟练程度也是一个很重要因素。各项治疗技术都在发展，技术的进展影响着治疗方案的选择，每项治疗方式都有各自的优势，越来越多的人选择多种治疗方式联合治疗。VanBeijnumJ等[3]进行了一个大样本的meta分析，分析了137个临床研究，包括有血管内栓塞、外科手术、立体定向放疗，共13698个病人，显示血管内栓塞和立体定向放疗的并发症发生率和术后死亡率随着时间的推移有明显的下降趋势，可能是得益于技术和经验的发展。

1.单纯药物治疗

单纯药物治疗较多用于未破裂的AVM患者，较少用于已有破裂出血的AVM患者。药物治疗主要包括：缓解头痛、控制高血压、预防和控制癫痫等。单纯药物治疗过程中，需注意观察患者相关临床症状的变化，注意定期行影像学检查，至少一至两年复查一次头颅核磁共振检查。

Geibprasert等［4］认为单纯药物治疗除了应用于出血风险很低的无临床症状的患者外，也适用于选择其他治疗引起并发症的风险很高的患者，比如比较大的AVM。Kim等［5］认为只要患者手术治疗的风险大于保守治疗的风险就可选择保守观察。

2.介入治疗

由于介入治疗技术的迅猛发展，使得应用该治疗方法的患者越来越多。介入治疗技术的发展得益于微导管的设计的改进和栓塞材料的改进。超选微导管的应用使得导管能到达弯曲血管的远端，使得部分以往不能处理的病灶也能够应用介入治疗。既往采用硅胶微粒、聚乙烯醇颗粒、丝线段、聚乙烯等栓塞治疗，缺点是不能完全闭塞畸形血管团，目前液体栓塞剂作为永久性栓塞材料得到广泛应用。Onyx胶的出现使得脑动静脉畸形治愈性栓塞率明显升高。VanRooij等[6]报道Onyx胶栓塞44例脑动静脉畸形，完全栓塞7例，完全栓塞率为16%；Hauck等[7]报道Onyx胶栓塞94例脑动静脉畸形完全栓塞19例，完全栓塞率为20%，术后3个月再通2例，最后完全栓塞率为18%。

体积小的脑动静脉畸形可以直接栓塞，对于体积大的脑动静脉畸形介入治疗能够让畸形血管团体积缩小，为其行手术切除或立体定向放疗做准备。

介入治疗的优点有：创伤小、栓塞后畸形血管立即闭塞、术中造影迅速评价栓塞效果。介入治疗的不足有：很多脑动静脉畸形不能完全栓塞、无法处理颅内血肿。介入治疗的风险有：血栓形成继发脑梗死，正常灌注压突破综合征继发脑肿胀，甚至脑出血。

3.外科切除

大多数观点仍然认为显微外科手术切除是治疗脑动静脉畸形的最主要、最有效方法[8]。术切除脑ＡＶＭ除可以切除畸形血管病灶，达到消灭出血隐患，改善周围脑组织血供的目的，术中尚可以切除癫痫病灶，减少术后癫痫发生的机会。

决定是否行显微外科手术的可参照Spetzler-Martin评分分级[9]，它能评估手术切除AVM的手术风险。3个因素是大小、静脉引流和位置。越高级别的患者手术死亡率会越高。Spetzler-Martin分级I、II级脑ＡＶＭ的自然出血危险性高于外科手术干预的危险性手术治疗对于低级别脑ＡＶＭ有突出的优势，应积极行手术治疗。手术目标应力争脑ＡＶＭ全切除。III-IV级以上的脑ＡＶＭ外科手术危险性高于自然出血危险性，并且危险性与脑ＡＶＭ级别成正比，宜谨慎选择手术。LedezmaCJ等[10]进行了一个mata分析，统计了2425例患者，从1990至2000，显示手术的死亡率是3.3%，术后永久残疾率是8.6%，显示死亡率和Spetzler-Martin分级呈正相关。

手术切除的优点是高根治率。手术并发症主要有术中大出血及术后出血、正常灌注压突破综合征（ＮＰＰＢ）、脑水肿、血管痉挛、神经功能缺损等。术中大出血的原因有引流静脉过早闭塞、血管损伤、误入畸形血管团等，应根据出血的来源进行处理，若较大的供血动脉破裂出血，可压迫同侧颈内动脉，用动脉夹临时夹闭供血动脉后，用双极电凝烧灼血管止血；若主要引流静脉破裂出血，则应迅速分离供血动脉并离断；如为脑动静脉畸形破裂出血，可进行控制性低血压，并用大号吸引器清除术野血块，暴露出血点，以棉片压迫止血为主，并尽快找到供血动脉进行分离、夹闭。正常灌注压突破综合征是术后最常见的并发症发生率为１％-１０％对于高级别的大型的高流速的脑动静脉畸形在术前进行血管内栓塞，可使手术前后局部脑皮层血流变化减少，从而预防正常灌注压突破综合征发生[11]。

4.立体定向放疗

立体定向放疗通过局部高剂量的射线传送到畸形血管团，引起血管损害反应。逐渐的血管硬化继发血管栓塞在1至2年的时间。AVM小于3.5cm被认为更适合立体定向治疗。目前放射治疗主要用于［12］：血管畸形位于脑深部和功能区者；手术治疗高度危险、治疗的并发症多者；血管内治疗难度较大者；开颅手术和血管内栓塞后残留者。

FlickingerJC[13]等作了一个多中心分析，1255病例接受放疗，结果显示102（8%）病例出现了放疗后的神经功能缺失。成功的放疗依赖多种因素，包括AVM体积；血管构铸，包括病灶的密度；AVM位置；放射剂量。

立体定向放疗的长处在于该治疗为非侵入性治疗，并且有较高的闭塞率。立体定向放疗的不足有：治疗后1-2年内仍有出血风险，不同个体对放疗敏感性不一样，远期疗效尚不确定，可能由于水肿或临近正常脑组织坏死而出现的神经功能缺失。

5.联合治疗

目前对于体积大、高级别、位于功能区、结构复杂的脑动静脉畸形很难依靠单一治疗手段达到治愈目的，多种治疗方法联合治疗可结合各种治疗方案的优点，避开单一治疗方案的缺点，扩展了可治疗病例的范围，提高治愈率。

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