鼻塞式间歇指令通气和持续气道正压通气在早产儿呼吸窘迫综合症中的应用比较

鼻塞式间歇指令通气和持续气道正压通气在早产儿呼吸窘迫综合症中的应用比较

詹群亮1高薇薇2凌华1

詹群亮1高薇薇2凌华1

（1汕头市第二人民医院儿科广东汕头515000）

（2广东省妇幼保健院新生儿科广东广州510010）

【摘要】目的比较鼻塞式间歇指令通气（nIMV）和鼻塞式持续气道正压通气（nCPAP）在无使用肺泡表面活性物质早产儿呼吸窘迫综合症（RDS）中的临床应用效果。方法41例入选RDS早产儿，随机分入nIMV组和nCPAP组，均无用肺泡表面活性物质，观察治疗后临床症状和血气指标的变化。结果nIMV组需气管插管呼吸机辅助通气比率低于nCPAP组（20%vs43%，P<0.05）；nIMV组CO2潴留比率低于nCPAP组（25%vs57%，P<0.05）；nIMV组平均上机时间低于nCPAP组（2.83dvs5.02d，P<0.05）；nIMV组低氧血症的比率低于nCPAP组（35%vs48%，P>0.05），但无统计学意义。结论nIMV能更有效的对RDS新生儿进行呼吸支持治疗。

【关键词】呼吸窘迫综合征鼻塞式间歇指令通气鼻塞式持续气道正压通气早产儿

【中图分类号】R722.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）19-0132-03

呼吸窘迫综合征（respiratorydistresssyndrome,RDS）是新生儿呼吸功能不全的重要疾病之一。在早产儿中发生率高，病情严重，死亡率高。目前，经气管插管的同步间歇指令通气（SIMV）和鼻塞式持续气道正压（nCPAP）这两种呼吸支持模式已广泛应用于临床，使大量危重新生儿得到有效救治。而鼻塞式同步间歇指令通气（nIMV）在国外早有报道，但国内尚未广泛开展。经过多年研究实践，使用广东省妇幼保健院自行研制出万用无创机械通气鼻塞，此鼻塞适用于目前临床上使用的不同型号的呼吸机，使IMV模式可同时具备有创性和无创性通气功能。现对广东省妇幼保健院新生科自2008年以后使用nIMV治疗的RDS进行总结，探讨其临床疗效和安全性。

1对象与方法

1.1研究对象：2009年2月至2011年8月本院新生儿科收治的不使用肺泡表面活性物质RDS患儿共81例。有30例患儿以下原因排除：（1）因家属原因不同意；（2）出生后需插管上机；（3）有先天性心脏病、颅内出血、呼吸系统畸形（如腭裂、气管食管瘘）等病例；（4）其他原因。最后共有51例病例入选，其中nIMV组26例，nCPAP组25例。在治疗过程中因患儿抢救无效死亡或家属放弃治疗，nIMV组有6例剔除，nCPAP组有4例剔除。最后nIMV组有20例、nCPAP组有21例完成对照试验（见图1）。完成实验的患儿均符合以下条件：（1）胎龄<36周；（2）出生体重<2500g;(3)所有患儿均符合RDS的诊断，鼻导管给氧下TcSaO2<88%，血气分析提示I型或Ⅱ型呼吸衰竭。RDS的诊断标准[1]：患儿生后6小时内出现进行性呼吸困难，气促（呼吸>60次/分），呻吟，三凹征，胸部X线片提示双肺透亮度减低，见颗粒或网状阴影，支气管充气征，胸片分级Ⅰ-Ⅲ级肺透改变。（4）无严重畸形。（5）确诊RDS后无使用肺泡表面活性物质。

1.2方法：患儿出生后确诊HMD后随机分入nIMV组和nCPAP组。nIMV组有26例入选，最后有20例完成实验。nCPAP组有25例入选，最后有21例完成实验。

nIMV装置采用具有IMV功能的呼吸机（美国NEWPORT200；法国Teama；德国Stephan，美国Millennium），连接鼻塞（万用无创机械通气鼻塞）。初调呼吸机参数：R40次/分，PIP20cmH2O，PEEP5cmH2O，FiO20.21～0.4。当参数降至R<15次/分，平均气道压Pmean<8cmH2O，FiO2<0.4时可撤机。

nCPAP装置为英国EME公司所生产InfantFlowSystem。初调数：Flow4～8L/min，CPAP4～8cmH20，FiO20.21～0.4。当参数降至CPAP<3cmH20，FiO2<0.4时可撤机。

根据患儿临床情况和血气分析结果调节呼吸机参数，以维持PaO260～80mmHg，PaCO240～50mmHg,TcSaO288～92%。辅助通气失败指征：（1）PaCO2>70mmHg；（2）FiO2>0.6以维持TcSaO2>88%；（3）nIMV组Pmean>8cmH2O;(4)nCPAP组出现严重呼吸暂停；24h内发作>6次，或>2次经复苏囊正压通气；压力>8cmH2O。出现上述任一情况，立即改用气管插管，接SIMV通气。

持续监测患儿心率，呼吸，血压，TcSaO2，血气分析和胸片情况。

1.3统计学处理：应用SPSS12.0软件进行统计学分析。计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

图1病例入选流程图

2结果

2.1一般情况

nIMV组患儿与nCPAP组比较在出生孕周（32vs32.2,P>0.05）、出生体重（1.57kgvs1.67kg,P>0.05）、男婴比率（60%vs50%,P>0.05）、产前使用激素比率（25%vs24%,P>0.05）、顺产比率(50%vs38%,P>0.05)、窒息史比率(20%vs14%,P>0.05)、母亲有特殊疾病史比率(30%vs29%,P>0.05)比较无统计学意义。见表1。

表1nIMV组和nCPAP组患儿的一般临床资料[x-±s）]

[例数(%)](计量资料采用t检验，计数资料用x2检验。）

2.2两组疗效比较

nIMV组上机时间低于nCPAP组（2.83dvs5.02d,P<0.05），有统计学意义；nIMV组中需气管插管上呼吸机比例低于nCPAP组(20%vs43%,P<0.05)，有统计学意义；nIMV组中CO2潴留比率低于nCPAP组(25%vs57%,P<0.05),有统计学意义；nIMV组中，低氧血症比率明显低于nCPAP组（35%vs48%,P>0.05），但无统计学意义（见表2）。nIMV组中PDA、IVH、ROP和感染的发生率与nCPAP组比较无统计学意义（见表3）。nIMV组中的喂养不耐受发生率、出院体重和达到全量喂养时间与nCPAP组比较无统计学意义(见表4)。

表2nIMV组和nCPAP组患儿临床疗效比较[x-±s][例数(%)]

(计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验。）

3讨论

RDS是新生儿尤其是早产儿常见病及主要死亡原因之一，病死率占早产儿生后3天内死亡的首位[2]。RDS治疗的关键在于出生后使用PS及呼吸支持治疗。PS对RDS的疗效得到普遍公认和充分肯定，已经成为RDS的常规治疗手段[1]。但我国目前人民群众生活水平仍较低，许多家庭因经济原因不同意对RDS患儿使用PS。因此呼吸支持尤其是呼吸机辅助通气成为RDS治疗的关键。治疗的关键在于改善通气，以纠正缺氧，改善氧合作用[3]。实验证实，经气管插管的常规机械通气（CMV）不可避免地产生容量伤和气压伤。这一通气方式极易对本来就存在肺泡萎陷的HDM患儿造成呼吸机所致肺损伤（VILI）[4]。因此无创辅助通气不需气管插管，避免了对喉、气管，尤其是肺部的损伤，成为近年来RDS呼吸机治疗首选。

nCPAP近年来在临床的应用日益普及，该模式对有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期的吸气和呼气相均提供一定的正压，以保持气道处于一定的扩张状态，提高功能残气量，防止肺泡萎缩，减少呼吸功，改善通气血流比值，从而改善氧合。同时还可以使肺牵张感受器的敏感性和呼吸中枢的抑制反应减弱。另一方面，无创的通气方式已大大减少了VAP的发生。但nCPAP常因患儿出现频繁呼吸暂停或严重CO2潴留而需重新气管插管接呼吸机通气。在对各种通气模式的研究中，多年来临床医生都竭力寻求一种既有良好治疗效果，又尽可能减少伴随机械通气而来的严重并发症的辅助通气方法。

SIMV目前已被广泛应用于危重新生儿的治疗领域。其允许患儿存在自主呼吸，并可有患儿的自主呼吸与机械通气相结合，大大提高了通气量、潮气量和通气效率[6-7]。国内目前应用SIMV通气方式通常需经气管插管，属于有创的机械通气，也就难以避免一系列的并发症如VILI和VAP等的出现。与气管插管相比，使用鼻塞或面罩进行nIMV通气已广泛应用于成人和年长儿童[8-9]。大量的研究证实，nIMV方式能有效减少并发症，尤其是VAP的发生。nIMV在新生儿中的应用国外早有广泛研究，文献众多。目前国内只有零星的单中心小样本研究，显示对于该技术我们所知甚少。nIMV通过非侵入性途径给患儿提供了稳定的压力，可防止肺泡萎缩，充分扩张小气道，减少呼吸功。在维持有效呼吸支持的同时减少了机械通气的并发症。但是nIMV压力较高，不可避免对肺部造成压力性损伤，最常的是气漏。

那么，是否可以在RDS患儿中，应用nIMV作为首选的呼吸支持方式？nIMV可设定一定的呼吸支持频率，在患儿严重呼吸暂停时仍能给予设定的呼吸频率进行呼吸支持。通过非侵入性的方式提供了稳定的PIP、PEEP，从而更有效地防止肺泡萎缩，扩张小气道，减少呼吸功。可见，nIMV模式在维持有效呼吸支持的同时减少了机械通气的并发症，提高了治疗的成功率[10]。

本研究发现，出生后确诊RDS后，使用无创机械通气鼻塞，可以广泛用于各类具有SIMV功能的呼吸机上，选择nIMV进行辅助通气与nCPAP相比更能有效地对患儿进行呼吸支持。选择nIMV能减少上机时间和气管插管率，同时减少CO2潴留发生率。同时对总住院天数、达到全量喂养天数及PDA、IVH、ROP发生率予nCPAP比较无差别。

本研究结果表明，使用无创机械通气鼻塞，可以广泛用于各类具有SIMV功能的呼吸机上，治疗效果比较确定，从而使得推广改技术应用于危重新生儿的救治成为可能。但仍需进一步研究，探讨对呼吸困难各阶段新生儿的疗效及远期效果。

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