幽门螺杆菌感染消化性溃疡的根除治疗分析

幽门螺杆菌感染消化性溃疡的根除治疗分析

曲加祥

曲加祥(山西医科大学030001；黑龙江省公安边防总队医院150016)

【中图分类号】R57【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0044-02

【关键词】消化性溃疡幽门螺杆菌

消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠浪疡，因溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶对胃粘膜的自身消化作用有关而得名。幽门螺杆菌(Hp)感染是消化性溃疡的主要病因。

1临床资料

1.1一般资料选择2008年～2009年本院门诊及住院消化性溃疡患者100例，其中男74例，女26例，男女之比3：1，年龄10～76岁，经胃镜证实为胃或十二指肠溃疡；Hp阳性。

1.2临床表现上腹不适，无规则反复发作性腹痛，呕吐，排黑便或呕吐咖啡色物，慢性过程，病史可达数年至数十年；周期性发作，发作与自发缓解相交替，发作期可为数周或数月，缓解期亦可长短不一，短者数周、长者数年；发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或疲劳而诱发；上腹痛呈节律性，腹痛多可为进食或服用抗酸药所缓解。

1.3幽门螺杆菌检测Hp感染的诊断已成为消化性溃疡的常规检测项目，其方法侵入性和非侵入性两大类，

侵入性检测行胃镜检查和胃粘膜活检，可同时确定存在的胃十二指肠疾病,试验包括快速尿素酶试验、组织学检查、粘膜涂片染色镜检、微需氧培养和聚合酶链反应等；非侵入性仅提供有无Hp感染的信息，非侵入性试验主要有13C-或14C-尿素呼气试验(14C-UBT或13C-UBT)和血清学试验等。

1.4方法将抗酸分泌剂、抗生素或起协同作用的铋剂联合应用的治疗方案。根除Hp的治疗方案大体上可分为质子泵抑制剂(PPI)为基础和铋剂为基础的方案两大类。一种PPI或一种钴剂加上克拉霉素、阿莫西林(或四环素)、甲硝唑(或替硝唑)3种抗生素中的两种，组成三联疗法。

2结果

4周后病人疼痛等症状消失，内镜检查及Hp根除率，溃疡愈合情况，愈合率100%；不良反应有便秘、恶心、食欲减退、头晕、皮疹。全部病例均完成疗程，无因不良反应而终止治疗者。

3讨论

3.1幽门螺杆菌致病因素支持Hp为消化性溃疡致病因素的主要为消化性溃疡病人Hp感染率显著高于普通人群，排除近期服用抗生素、铋剂或非甾体抗炎药(NSAID)等因素，DU病人的Hp检出率约为90％，GU病人约为80％；根除Hp后可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率，这是支持Hp作为消化性溃疡病因最有力证据；根除Hp而无抑制胃酸分泌的治疗仍可致溃疡愈合；根除Hp可使消化性溃疡的复发率从50％～70％下降至5％以下；消化性溃疡发生与活动性胃炎和十二指肠炎的存在密切相关。已证明Hp是慢性胃炎的主要病因，胃部Hp感染引起炎症从而削弱胃黏膜的保护机制，导致胃溃疡的发生；Hp感染十二指肠胃上皮化生处，破坏黏膜防御机制，引起十二指肠溃疡。Hp导致消化性溃疡的确切机制尚未阐明，可能机制包括：促胃液素、生长抑素和酸分泌紊乱；Hp毒素及宿主免疫应答导致的黏膜损伤；十二指肠胃上皮化生等。

3.2Hp相关性DU发病机制Hp定植于十二指肠内的胃化生上皮，引起黏膜损伤，继而形成DU。促胃液素-胃酸学说Hp感染可引起血清促胃液素水平增高，可能由于Hp的尿素酶水解尿素，产生氨，使胃窦局部pH增高，胃窦部G细胞释放促胃液素增加；Hp感染使胃窦部与G细胞毗邻的D细胞释放生长抑素减少；生长抑素能显著抑制G细胞释放促胃液素，因此其减少导致促胃液素增多；G细胞对刺激的敏感性增强；Hp引起胃窦炎症，通过细胞因子如γ-干扰素、IL-2等介导，刺激促胃液素释放；Hp损害了缩胆囊素对G细胞释放促胃液素的反馈抑制机制。血清促胃液素增高是Hp阳性DU患者基础及刺激后胃酸分泌增高的重要原因之一。泌酸黏膜的胃酸分泌反应增强也可引起高胃酸分泌。但也有一些研究未能证实Hp感染与胃酸分泌之间的固定联系。

3.2根除Hp治疗根除Hp可使大多数Hp相关性溃疡病人完全达治疗目的。不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症史均应该抗Hp治疗。根除Hp的治疗方案大体上可分为质子泵抑制剂(PPI)为基础和铋剂为基础的方案两大类。一种PPI或一种钴剂加上克拉霉素、阿莫西林(或四环素)、甲硝唑(或替硝唑)3种抗生素中的两种，组成三联疗法。Hp菌株对甲硝哇耐药率正在迅速上升。呋喃唑酮抗Hp作用强，Hp不易产生耐药性，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，剂量为200mg／天，分二次服。可用H2-RA替代PPI，以降低费用，但疗效亦有所降低。初次治疗失败者，可用PPI，铋剂合并两种抗生素的四联疗法。治疗方案疗效高而溃疡面积又不很大时，单一抗Hp治疗1～2周就可使活动性溃疡有效愈合。若根除Hp方案疗效稍低、溃疡面积较大、抗Hp治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症史，应考虑在抗Hp治疗结束后继续用抗酸分泌剂治疗2～4周。

3.3消化性溃疡根除HP治疗后的抑酸维持治疗Hp相关PU患者在根除Hp疗程结束后是否给予抑酸维持治疗，为一有争议的现实问题。若根除治疗方案疗效高，溃疡面积不大，经一个疗程的根除Hp治疗可使活动性溃疡有效愈合。约15％患者在PU愈合后仍可有不同程度症状，可能与胃黏膜屏障及其渗透功能尚未完全恢复有关，此种情况一般不需抑酸维持治疗。若治疗方案根除率低、溃疡面积大、近期合并消化道出血、高胃酸分泌、高促胃液素血症及胃排空增快等，主张在根除Hp治疗后，DU患者继续服抑酸药4周，GU继续服药6～8周，老年人巨大GU服药时间还需更长些。理由为PU的发病机制复杂，除Hp感染外，还涉及其他因素；即使最佳根除Hp治疗方案仍可有5％～10％的失败率。因此，在根除Hp治疗后予以抑酸维持治疗可促使溃疡愈合，提高愈合质量，减少复发。

3.4抗Hp治疗后复查抗Hp治疗后，确定Hp是否根除的试验应在治疗完成后不少于4周时进行。接受高效抗Hp方案(根除率≥90%)治疗的大多数DU患者无必要进行证实Hp根除的试验。难治性溃疡或有并发症史的DU，应确立Hp是否根除。因GU有潜在恶变的危险，原则上应在治疗后适当时间作胃镜和Hp复查。对经过适当治疗仍有顽固消化不良症状的患者，亦应确立Hp是否根除。

总之，近代治疗可使Hp根除率高达90％以上。一般不主张单纯为确定是否治疗成功而复查Hp，仅对症状复发者复查。有部分患者经治疗Hp诊断试验(活检或呼气试验)转为阴性4周后，重新转为阳性。这种情况称为复发。与再感染有关的因素可能为：由于遗传性差异，某些宿主对Hp的敏感性增加，存在再感染的倾向；再暴露于Hp感染。由于HP的传播途径尚未确定，有效阻断传播的方法也未明确；未彻底清洁的胃镜和活检钳可能是再感染的根源之一，值得注意。如属再燃，应警惕菌株耐药。以细菌培养药敏结果为依据，选择用药方案。再感染的治疗方案同原发感染治疗，但应给予足够剂量和疗程。

参考文献

[1]胡秀莲.幽门螺杆菌感染的基础与临床.北京：中国科学技术出版社，1997，255.

[2]张素桂.上消化道出血胃镜检查41例.实用儿科杂志，1998，13（6)：344.

[3]严华.根除幽门螺杆菌与消化性溃疡复发的关系［J］.临床医学，2003，23(8):2-3.