高龄食管癌病人外科治疗的围术期处理

高龄食管癌病人外科治疗的围术期处理

杨亚锋

（甘肃省平凉市人民医院胸心泌尿外科甘肃平凉744000）

【摘要】目的：探讨高龄食管癌的外科治疗围术期处理经验。方法：对我院2009年1月-2014年1月38例高龄（>70岁）食管癌外科治疗病例作回顾性分析。结果：38例高龄食管癌手术切除38例。术后发生并发症12例(31.7％)。围手术期死亡1例(2.7％)。结论：高龄食管癌治疗以手术为首选，但应谨慎选择病例。精细化手术，术后早期行肠内营养，个体化围手术期处理可最大限度减少术后并发症及降低病死率。提高病人生存期及生活质量。

【关键词】食管肿瘤；高龄；外科治疗

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）25-0291-02

目前我国人口老龄化，高龄（＞70岁）食管癌患者的发病率明显升高。食管癌的治疗仍以早期手术为主，如何降低并发症与死亡率，提高治愈率，围手术期处理至关重要。2009年1月-2014年1月，我院共手术治疗高龄（＞70岁）食管癌患者38例，死亡1例，现将围手术期处理体会总结如下。

1.临床资料

1.1一般资料

38例患者术前均经食管镜活检病理确诊为鳞状细胞癌，其中男22例，女16例，年龄71～76岁，平均72岁。食管肿瘤位于胸下段25例，胸中段11例，胸上段2例。本组均经纤维胃镜并病理活检、CT、食管钡餐造影明确诊断。38例患者术前合并慢性支气管炎24例，慢性支气管炎并肺气肿10例，窦性心动过缓10例，冠心病高血压病史21例，并心肌供血不足8例，糖尿病6例，腔隙性脑梗死2例，术前检查无并发症患者8例，患有合并症者10例。

1.2手术方法

38例患者行经左胸食管癌切除食管胃吻合术25例，经右胸二切口食管癌切除食管胃吻合术13例。

1.3结果

全组38例发生围术期并发症12例，发生率30.2%。心律失常6例；肺部感染4例，肺不张2例，呼吸衰竭1例；吻合口瘘2例。全组围术期死亡1例（2.6%）。因吻合口瘘致严重胸腔感染，呼吸衰竭死亡。其余均痊愈出院。

2.讨论

食管癌是常见的消化道肿瘤，也是预后最差的恶性肿瘤之一。治疗以手术为首选。高龄食管癌患者手术治疗须有积极、慎重的态度。个体化围手术期处理是保证手术安全、顺利恢复的重要因素。

2.1术前准备

高龄患者由于有不同程度的全身器官功能减退，同时多伴有肺功能不全、心血管疾患，剖胸手术又对心肺系统有直接影响，因而全面而细致的体格检查及辅助检查，对于了解患者各器官功能情况非常重要。术前将心功能、超声心动图，肺功能、血气分析、胸部CT检查各项化验等作为高龄患者的常规检查项目。关键是结合病人的实际年龄和生理年龄、重要脏器功能以及食管肿瘤本身的范围、侵犯程度，综合评估手术的风险性、可行性[1]。经术前准备：术前指导病人加强呼吸功能锻炼、如“收腹缩唇式呼吸”[2]，戒烟、吸氧、超声雾化吸入，必要时应用抗生素。肺功能测定用力肺活量（FVC）或第1秒时间肺活量＞50%，或经吸氧治疗后血氧分压（P02）＞60mmHg，血二氧化（PaC02）＜45mmHg；高血压患者术前多采用降压药物，缓慢降压，正常后至少维持l周以上，近期无心绞痛、心肌梗死等，心功能在Ⅱ级以上，窦性心动过缓，阿托品试验阳性，术前安装临时起搏器4例；超声心动图无明显异常；严重的房室传导阻滞和急性心肌梗死患者为手术禁忌，围术期给予极化液，以增加心肌能量储备，并及时纠正水电解质紊乱及心律失常。术前严格糖尿病饮食，控制血糖在8mmol/L以下，尿酮体（-），术后根据血糖、尿糖监测结果调整胰岛素用量；腔隙性脑梗死无症状可不予处理；全组肝肾功能正常，无水电解质紊乱，均能耐受手术。

2.2术中处理

治疗方案应个体化，手术应遵循根治性与安全性兼顾的原则。选择创伤小的手术方式，严密监测生命体征，精细操作，避免急性大量出血，止血彻底，减少术后渗出量。尽量缩短手术时间。术中肺保护，细致操作．尽可能减少组织损伤，避免牵拉、挤压、捻挫肺组织，尽量插双腔管，单肺通气，低潮气量，间歇膨肺，避免因肺萎陷时间过长而影响心肺功能。严密监测血气及心电变化，掌握麻醉深度，减少术中血压波动，注意吸痰。术中保留胃网膜右动脉及胃右动脉，管状胃吻合器吻合，管状胃减少对呼吸影响及术后反流[3]，术中常规留置胃肠减压管及胃肠营养管，术毕尽早使患者清醒，恢复自主呼吸，清除呼吸道分泌物，必要时预防性使用辅助呼吸。对于麻醉复苏不彻底的患者不必急于拔除气管插管，应保留气管插管并转至ICU呼吸机辅助呼吸，以利于患者充分复苏并保障全身组织器官的氧供，同时减少心脏的负担。术后留置止痛泵。

2.3术后处理

术后处理至关重要。积极协助拍背、咳嗽、超声雾化吸入。常规应用氨溴索，对稀释痰液、有利排痰可起到明显效果。本组肺部并发症7例，占全组并发症的18.4%，肺不张2例，1例经上述处理后好转，多数高龄患者合并冠心病、心功能不全、心律失常等，胸部手术后注意心功能的维护。本组冠心病高血压21例，术后心律失常6例。围术期给予极化液，以增加心肌能量储备，并及时纠正水电解质紊乱及心律失常，避免单位时间段输人大量液体，以免加重心脏负担。本组心律失常6例，心动过速明显，与术后疼痛，失液过多，血容量不足或单位时间段输人大量液体（中心静脉压测定区别）迷走神经兴奋等，经对症处理好转。术后根据血糖、尿糖监测结果调整胰岛素用量；术后第2天经空肠营养管滴入5%葡萄糖氯化钠液250ml,20ml/h空肠营养管注入温度以38～40℃为宜，根据患者是否存在腹胀、腹痛等不适调整滴速。术后第3天经空肠营养管滴入肠内营养液，观察患者有无腹胀、腹痛、心悸等不适，根据患者反应逐渐增加滴速。患者经口进食能达到机体需要而无并发症时，可拔除空肠营养管。食管癌患者术后有效的营养支持很重要，术后加强营养，少量多次输新鲜血或血浆或白蛋白，以改善营养状况，增加手术耐力及术后体力，有利于减少吻合口水肿，利于吻合口愈合，减少吻合口瘘的发生。术后合理、有效、足量的应用抗生素预防感染。吻合口瘘的防治，建议术中保留胃右动脉，增加胃管血运，吻合器吻合相对可靠。本组有2例吻合口瘘，术后严密观察体温、胸腔引流液及白细胞检查等情况及早发现，1例禁食后鼻饲管予高能量高营养流质饮食，充分引流，保守治疗后4周痊愈出院。有效的胃肠减压极为重要，1例患者同时合并慢性支气管炎并肺气肿，冠心病高血压病史，并心肌供血不足，糖尿病史窦性心动过缓，阿托品试验阳性，术前安装临时起搏器，术后极不配合，术后第3天自行拔出胃管及营养管3周后因吻合口瘘，肺不张，肺部感染，呼吸衰竭死亡。术后留置止痛泵．既可减轻疼痛又利于休息和恢复，鼓励咳嗽咳痰，及时下床活动。高龄患者有些较固执，强调术前宣教，术前沟通，取得配合很重要。

高龄患者组织器官在代谢、应激、修复愈合等功能出现不同程度降低，高龄患者手术耐受性差、术后恢复时间长、手术危险性增大；其次，高龄患者术前基础疾病多，常见的有慢性阻塞性肺疾病、高血压病、心脏病、糖尿病、营养不良、脑梗死等，食管癌手术创伤较大、手术时间长，术后并发症较多，而且一旦处理不及时、准确，容易出现生命危险；再者，高龄食管癌、食管癌患者癌细胞分化程度较高、局部侵犯及远处转移较少，手术切除率高，故高龄食管癌以手术为首选，但应严格选择病例，围术期处理非常关键。精细化手术操作，术后早期行肠内营养，个体化围手术期处理可最大限度减少术后并发症及降低病死率，提高病人生存期及生活质量。

【参考文献】

[1]邹卫．普胸外科围术期处理[M]．南京：江苏科学技术出版社．2001:966-7．

[2]王化勇，胡正群，李勇，等.食管癌责门癌合并糖尿病的围术期处理[J].湖南医学，2009，20（12）:45/46,49.

[3]李国仁，戴健华．肺保护袋的临床应用体会[J]．实用癌症杂志,1997,12(3):227．