36例手指末节离断再植术后护理观察

36例手指末节离断再植术后护理观察

柯喜梅赵丹曼

柯喜梅赵丹曼（台州骨伤医院浙江温岭317500）

【摘要】总结36例39指离断再植术后护理。认为护理重点是加强血循变化的观察,及时处理血循障碍,预防及控制伤口感染,指导早期功能练习,重视出院指导,是保证断指再植成功、功能恢复的关键因素。39指断指中有7指出现血管危象，3指静脉危象，经伤口拆线、小切口放血加用肝素钠处理好转，4指动脉危象，经罂粟碱药物处理无好转经手术探查后成活，无一指坏死,存活率100%。

【关键词】指末节断离再植护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）25-0243-02

2012-10-2013-03我科对36例(39指)手指末节离断患者采取吻合指动脉术；因末节血口径小，腔管壁薄，血管吻合难度大，术后极易出现血循障碍发生血管危象，术后护理要求高，需要密切注意血循变化，及时处理血循障碍，提高了再植指的成活率。现将护理体会报告如下。

一、一般资料

本组男25例(27指),女11例(12指),年龄20～56(平均37)岁。切割伤26例(29指),绞伤7例(7指),撕脱碾压伤3例(3指)。其中示指18指,中指7指,环指12指,小指2指。于受伤后30min～5h(平均1.5h)入院。

二、护理要点

1.病室环境：将患者置于单人病房,室温应保持在25℃左右,湿度60%～70%,严格限制探视,每日地面、空气消毒,防止发生交叉感染[1]。

断指的处理：接诊后及时对断指进行去污、去油、清洁处理,禁止将断指浸于酒精、生理盐水、消毒液中,以免血管受损。必要时将断指放于4℃冰箱中干燥保存待用[2]。

2.病人体位：术后1～7d患者严格卧床，取平卧位。术后7～10d后可取侧卧位、半坐卧位，禁止患侧卧位，以免发生血管危象。患肢抬高,高于心脏水平10～20cm，伤手可给予烤灯保暖，即用60～100W罩灯局部照射，照射距离为30～40cm[3]。罩灯不宜过近，避免灼伤，太远达不到温热作用，照射时间一般为5～7d。

心理护理：断指损伤对患者心理是一种严重的打击，稳定的心理状态是减少血管危象发生的重要环节。一旦诊断为静脉回流障碍，应用小切口放血或拔甲放血均会引起较多伤口渗血，易引起患者紧张心理，故应早期向患者及家属做好解释工作，说明上述方法只是放掉淤积的无营养静脉血，促使有营养的动脉血进入断指使之成活。同时及时更换敷料，使患者保持愉快健康的心态[4]。

3.再植指血运观察及处理:如发现再植指体皮温下降，肤色苍白,指腹瘪塌，毛细血管充盈时间延长(测试时可用棉棒尾部或测试者用手指轻轻压一下指腹或指甲，此时被压的皮肤或指甲呈苍白色，一旦移开压迫后，受压区在1～2s内由苍白转为红润,此称毛细血管充盈试验正常)，应考虑动脉痉挛，一般在术后3天内好发，多由寒冷、疼痛等原因引起，应对症处理，同时立即注射罂粟碱30～60mg,一般经过30min左右可缓解[5]。另一种为动脉栓塞，大部分在术后24h内多发。临床表现与动脉痉挛相同，初期两者很难鉴别，只有通过保温、解痉、止痛、镇静治疗一段时间后血液循环仍未改善才说明有动脉栓塞的可能[6]。此时应立即手术探查。如指体甲床呈紫红或暗红色，指腹张力明显增高，毛细血管充盈现象消失，提示发生静脉栓塞。可先采用指端侧方小切口放血滴注肝素法来维持断指血液循环，借以建立侧支循环。必要时行手术探查。指端侧方小切口放血滴注肝素方法为：在患指吻合动脉血管的对侧纵行切开015cm左右的皮肤，深度为3mm,将肝素钠溶液(肝素钠原液2ml+生理盐水2ml)滴至切口内,每次滴入3～5滴，防止血液凝固，使血液慢慢流出,以代替静脉回流。第1～5天以持续放血为主，持续放血10min后可让患者休息1～2min，5天以后可延长至30min放血1次，每次放血时间持续10min，放血时间可根据患者的全身情况做出适当调整。应注意：严格无菌操作，避免感染：如出血停止，用无菌小镊子去除血痂后，用无菌针头轻轻挑拨切口，使静脉血流出体质弱、女性月经期、复杂多指离断者持续放血易致贫血，应密切观察出血量，必要时输血[7]。

4.止痛与禁烟指导：因疼痛可使机体释放5-羟色胺,具有强烈的缩血管作用,如不及时处理可导致血管闭塞或血栓形成，目前对疼痛的护理干预观点认为，对于疼痛性质明显、原因清楚的手术后疼痛，应采取预防性用药、定时用药，而不是待到疼痛难以忍受时再给药[8]。尼古丁是吸烟的主要危害因子，可使小动脉痉挛，手指血管阻力增加；还可使血小板凝集、黏稠度增加、血流变慢,是动脉危象有效诱发因子。而且被动吸烟与主动吸烟同样有害，即使伤口已经愈合，动脉痉挛仍可导致动脉危象而引起再植指坏死[9]。

5.使用抗凝药物的观察：

（1）指端小切口放血滴肝素[10]常规消毒手指，用尖刀在指端侧方纵行切开0.5cm左右，切口达皮下，用无菌针头反复挑拨小口并滴肝素，肝素以不稀释为宜，用2ml注射器抽取12500单位肝素液,一般每30min滴1次，保持小切口渗血，降低指端张力，为患肢静脉回流重建争取时间，通常3～4d后，患指由暗紫转为红润，表示侧支循环重建，治疗有效。

（2）指端侧方小切口放血+拔甲放血+局部应用肝素当患肢紫绀明显，张力较高,单纯应用小切口或拔甲放血疗效不明显时，采用小切口肝素棉球湿敷联合应用甲床定期滴肝素，保持创面持续渗血，4～5d后侧支循环建立,指端颜色正常后停止[11]。

（3）指端小切口放血+全身应用肝素[12]用5%葡萄糖500ml+肝素12500u，24h持续静滴,全身肝素化延长凝血时间，保持小切口渗血。

6.功能锻炼：术后2周拆线后开始被动活动，并辅以红外线、超短波等物理治疗。术后3周每日用温水浸泡或中药熏洗，逐步加强主动伸屈活动。待指骨连接、拔除克氏针后，辅以CPM治疗仪加大活动量，要求患者用伤手做握、抓、捏练习。如捏皮球、握擀面杖、揉核桃、捏火柴杆和花生米、拧瓶盖、解纽扣、系鞋带等[13]。

7.出院指导：出院后继续加强功能锻炼,注意保护手指，防止意外伤害及冻伤：出院后第2、4、8周复查，了解锻炼进程及手指功能恢复情况[14]。

三、讨论

断指再植一方面需要精细超高的显微外科吻合技术,术后高质量护理对断指再植成活起着另一非常重要的作用。护理工作首先从预防着手,整洁的病室环境、伤指的放置、严厉禁烟、正确的饮食指导、及时给予镇痛药物、稳定患者情绪、准确执行医嘱可避免和减少血管危象的发生。其次要熟练掌握血循障碍的观察方法,通过对皮肤颜色、皮肤温度、指腹张力、毛细血管反应以及小切口或甲床渗血的观察,及时发现问题,早期治疗,并配合医师做好各项治疗工作,如小切口放血时专人定时放血等。本组病例中有7指在术后发生了血管危象,护理人员及时发现并及时报告,血循障碍得到及时处理，血管危象的护理需要良好的耐心、责任心以及业务素质,优良的护理质量可减少血管危象的发生并提高血管危象的治愈率。

参考文献

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[3]刘淑珍,管力,刘春红.断指再植术后护理[J].中华现代中西医杂志,2005,3(15):22.

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[5]闵庆莲,.断指再植术64例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2009,(18).

[6]刘淑珍,管力,刘春红.断指再植术后护理[J].中华现代中西医杂志,2005,3(15):22.

[7]牛梅凤,姚雪峰,张延红,牛晓琴,.断指再植的观察与护理[J].中国民间疗法,2009,(12).

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