妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗体会

妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗体会

季英君

季英君(哈尔滨市二四二医院150060)

【中图分类号】R714.25【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）30-0204-02

【摘要】目的讨论妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗体会。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论对ITP孕妇的围生期处理有维持血小板计数到安全水平，减少出血危险；规律监测胎儿生长和胎盘功能，预测和预防新生儿被动免疫性血小板减少症，减少新生儿颅内出血的发生，确定胎儿血小板计数以及分娩方式的选择。

【关键词】妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊断治疗

特发性血小板减少性紫癜的发病率为1～2／1000，女性多见，也是妊娠期常见的自身免疫性疾病，如处理不当，可导致严重的出血、自然流产、胎死宫内或新生儿颅内出血，其围生期处理十分棘手。

一、ITP概述

血小板减少分为产生减少和寿命缩短两类，前者包括先天性、遗传性、获得性的骨髓增生低下，以及急性白血病、多发性骨髓瘤等骨髓浸润性病变；后者包括血小板消耗增多以及非免疫性、免疫性的血小板破坏增多。

二、ITP的定义及诊断

ITP属获得性免疫性血小板破坏增多导致的血小板减少。血小板缺陷导致的出血特点及部位为表浅皮肤及黏膜出血，如鼻出血、瘀点、瘀斑、紫癜、视网膜出血，与凝血因子缺陷导致的深部出血(皮下、肌肉血肿，关节腔内出血)。

ITP分为急性和慢性两种，急性ITP多来自病毒感染，在感染后2～21天发病，慢性ITP为自身免疫性血小板减少。血小板上存在血小板相关免疫球蛋白，但PAIgG不是特异性诊断ITP的指标，其指标高低也不代表真正自身抗体的水平。

ITP在成年人中女性与男性比例为3：1，任何年龄均可发病，超过70％的ITP女性小于40岁，所以孕期ITP很常见。ITP没有明确的症状、体征或诊断性试验，依靠排除法诊断。ITP孕妇的实验室检查包括血常规、血涂片、抗血小板抗体、骨髓穿刺活检。妊娠期血小板减少症指产后2～12周血小板水平恢复正常，有助于回顾性诊断。

1996年全国血栓与止血会议上，提出了ITP的诊断标准，即多次实验室检查血小板减少，脾脏不增大或仅轻度增大，骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍，以下五点中应具备任何一点治疗有效：①泼尼松治疗有效；②切除脾脏治疗有效；③PAIgG增多；④PAC3、PAC4增多；⑤血小板寿命缩短，并且排除其他继发性血小板减少症。

妊娠合并ITP要排除其他导致血小板减少的病因，包括：重度子痫前期、HELLP综合征或子痫；系统性红斑狼疮，抗心磷脂抗体综合征；血栓性血小板减少性紫癜(TTP)；某些贫血(如再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血，获得性溶血性贫血)；严重出血及输血、胎盘早剥、羊水栓塞、感染等导致的弥散性血管内凝血(DIC)以及由病毒感染、药物(如肝素、奎宁、奎尼丁、齐多夫定、磺胺)作用、过敏反应及放射导致的血小板减少等。

三、ITP对妊娠的影响

ITP合并妊娠如处理不当，可导致严重的出血、自然流产、胎死宫内或新生儿颅内出血，ITP孕妇的早产、1分钟Ap-gar评分低以及新生儿PIT的发生率高。其围生期处理十分棘手。

四、妊娠期ITP的处理

(一)妊娠期处理目标

对ITP孕妇的围生期处理有维持血小板计数到安全水平，减少出血危险；规律监测胎儿生长和胎盘功能，预测和预防新生儿被动免疫性血小板减少症，减少新生儿颅内出血的发生，确定胎儿血小板计数以及分娩方式的选择。

(二)妊娠期治疗指征及方法

妊娠合并ITP的治疗包括限制活动、避免外伤、住院观察来避免出血，禁用抗血小板药物，没有直接证据显示任何治疗可以减少ITP出血的并发症和死亡率。对血小板>50×109／L，无症状的孕妇不需治疗。

糖皮质激素为标准一线治疗，可以抑制自身抗体形成，抑制网状内皮系统对血小板的破坏，改善毛细血管功能、促进血小板的制造。推荐剂量为泼尼松1～2mg/(kg·d)，早晨八点服用，持续2～3周，有效率为70％。具有口服、方便、价廉、安全的特点。其副作用有高血压、骨质疏松、糖耐量异常、满月脸、精神病，对孕妇可能轻度增加胎膜早破、先兆子痫所致的早产，不具有致畸性。如果经4～6周内科治疗后血小板仍<30×109／L者行脾切除术。对出血倾向严重者，给予大剂量甲泼尼龙20～30mg／(kg•d)连续应用3天。

静脉注射免疫球蛋白治疗适用于对激素治疗无反应者，可以快速增加血小板计数，应用于晚孕期血小板<10×109／L或在10×109／L～30×109／L，正在出血者。最常用的疗法为400mg／(kg·d)，连续2～5天，还有大剂量冲击疗法，1000mg／(kg·d)，连续1～2天。其副作用为头痛、寒战、恶心、背痛、肝功能障碍、一过性白细胞减少、潮红、脱发，罕见的有溶血性贫血、HCV感染。另外，也可试用血浆交换治疗，以及进行必要的支持疗法，如输新鲜血、单采血小板、新鲜冷冻血浆。

对于危及生命的出血，可试用下列方案，立即输血小板1～2单位，无效时给予IVIG1g／kg，仍无效时考虑血浆置换，再用IVIG，然后再输血小板6～12单位，每46小时一次，直至出血得到控制，同时给予其他治疗，如糖皮质激素、免疫抑制剂、脾切除。

(三)分娩期——分娩方式麻醉方式的选择及分娩期处理

ITP孕妇的分娩方式仍是值得争论的话题。有人建议行剖宫产以减少阴道分娩时的新生儿ICH，RivkaSharon于1994年总结30年间46名孕妇生产的72名婴儿的经验，建议多数ITP孕妇经阴道分娩，对脾切除术后孕妇、有产科并发症或早产者考虑剖宫产术。WanachiwanawinW认为对经产妇或胎儿较小时阴道分娩相对安全；对初产妇或胎儿相对较大者行剖宫产术，同时行脾切除术。

北京协和医院40例孕妇中，剖宫产术者23例，无手术及麻醉并发症，均为产科指征，没有因血小板低，预防新生儿ICH而行手术者，故建议多数ITP孕妇经阴道分娩。经阴道分娩者17例，仅1例有小阴唇血肿，均无新生儿ICH发生。有3例产后出血，2例剖宫产者与宫缩乏力及胎盘低置有关，1例经阴道分娩者可能与血小板减低有关。不论何种方式分娩，都于产前或产后给予必要的支持疗法(输新鲜血、单采血小板、氢化可的松)，增加血小板计数。分娩时要有儿科专家在场，以备出血并发症及最初几天的血小板下降。新生儿每日查血常规，监测血小板变化。

(四)新生儿被动免疫性血小板减少症的预测和预防

孕妇抗血小板抗体IgG进入胎儿体内引起PIT。对于预防新生儿PIT的措施也是有争议的。最早于1981年及1983年分别证实激素治疗及IVIG治疗可以预防PIT，但是这些说法近年来又不断有学者提出质疑。最初曾流行胎儿头皮血取样或脐带穿刺术确定胎儿血小板计数以决定分娩方式，但是由于二者均为侵人性检查，PUBS可能有1％～2％的危险导致胎死宫内或新生儿死亡，FSS可能得出假阴性结果，导致不必要的剖宫产术，同时因为ICH的发生率很低，所以目前建议不使用干预性措施。关于预测PIT的危险因素，Yamadah研究认为与既往PIT史、脾切除术史及抗血小板抗体阳性有关。PachiA指出与脾切除术史、孕早期血小板计数、分娩时血小板计数、抗血小板抗体滴度有关。Rayment对54名ITP孕妇分别给予IVIG合用地塞米松与单用IVIG治疗，并进行疗效比较，结果没有显著差异。北京协和医院的经验也表明ICH发生机会很低，PIT的发生率为7．5％，但与孕妇的血小板水平不呈正相关。

参考文献

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