探讨无张力疝修补术在腹股沟直疝治疗中的应用价值

探讨无张力疝修补术在腹股沟直疝治疗中的应用价值

张昊

哈尔滨市第二医院150056

摘要：目的探讨无张力疝修补术在腹股沟直疝治疗中的应用价值。方法回顾性分析50例腹股沟直疝无张力修补术的临床资料及随访结果。结果手术均成功，术后3～6d出院。并发症：切口积液1例，经换药后好转，未取出补片。随访10月～10年，平均（52.45±34.53）个月。有1例于术后2周复发，再次手术见补片移位。结论无张力疝修补术治疗腹股沟直疝安全、可靠、复发率低。

关键词：腹股沟直疝；疝修补术；无张力

无张力疝修补术已经广泛应用于成人腹股沟疝的治疗，在腹股沟斜疝和直疝的治疗中均取得良好效果。临床以腹股沟斜疝无张力修补报道为主，而关于腹股沟直疝无张力修补术相对较少。本研究采用无张力疝修补术治疗腹股沟直疝50例，效果满意。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料我院自2012年1月至2013年12月收治腹股沟疝136例，手术证实腹股沟直疝53例，其中50例行无张力疝修补术治疗，其中男性46例，女性4例。年龄37～84岁，平均年龄（62.18±20.45）岁，其中：31～40岁6例、41～50岁7例、51～60岁11例、61～70岁23例、71～80岁3例。病史1d～30年，平均时间（6.35±4.23）个月。左侧21例、右侧27例、双侧2例。有对侧疝修补手术史2例、复发性疝7例。术中发现为嵌顿性疝5例，其中大网膜嵌顿3例、小肠嵌顿1例、乙状结肠嵌顿1例；术中发现马鞍疝2例。合并症包括：高血压病9例、完全左束支传导阻滞2例、心房颤动2例、心肌梗死后2年1例、慢性支气管炎1例、前列腺增生3例。

1.2手术方法麻醉方式：采用硬膜外麻醉46例、全身麻醉2例和局部麻醉2例。手术方式：包括单纯补片（Mesh）无张力疝修补40例、充填式（Mesh-plug）无张力修补10例。手术：在腹股沟韧带上方2cm处作与之平行的切口，下端至耻骨棘上缘，上端超过腹股沟韧带中点2～3cm。切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜，在其深面分离，显露腹股沟韧带的折返部分，游离精索，找到疝囊，分离腹横筋膜，游离疝囊至颈部，打开疝囊，回纳疝内容物，探查以明确为直疝及有无合并斜疝。将疝囊推回腹腔，如疝囊较大，则部分结扎以形成小疝囊。采用以下两种方式修补腹璧缺损：①单纯补片无张力疝修补：根据疝囊大小，取适当大小Mesh网片（6cm×8cm）；外侧端剪开，中间剪成锁孔圆形以容纳精索（如为女性则切除子宫圆韧带），避免精索受压。用不可吸收线将补片与周围组织缝合，外下缘与耻骨梳韧带、腔隙韧带及腹股沟韧带缝合，内上缝合于腹内斜肌、联合腱及腹直肌鞘上，缝合切口；②充填式无张力修补：根据疝环大小选择适合伞形充填塞，将已关闭的近端疝囊自疝环顶回腹膜腔，使伞形充填塞的液端周缘自然顶在疝环口较坚实的组织上，用不可吸收线将伞形充填塞的底边与周围组织缝合固定。再用Mesh平片作修补加固。

对于合并斜疝的马鞍疝，采用Houget法。用手指经斜疝疝囊在腹壁内抵住前腹壁，将腹横筋膜和腹膜外筋膜同腹膜分离，腹壁下动脉也同时分出。向外侧牵引斜疝内侧壁，同时把腹壁下动脉牵向内侧。这样就可以把直疝的疝囊向外牵引与斜疝疝囊合而为一，使两个疝囊共同的颈部都在腹壁下动脉的外侧伸出，然后再用Mesh-plug无张力修补。术后切口沙袋加压24h，24h后下床活动。应用抗生素2～4d。

2结果

所有手术均获得成功。术中探查疝环直径2～4cm。手术时间30～55min。1例门诊拆线时发现切口渗液，再次收住入院换药，一周后切口愈合，未取出补片。术后2～6d出院。术后随访10月～10年，平均（52.45±14.53）月，1例于术后2周复发。再次手术见补片移位，改作Mesh-plug修补，二次手术后3年未复发。

3讨论

直疝在临床相对较少。国外大宗病例报道直疝的发病率在37%左右。国内有报道腹股沟直疝在腹股沟疝中的发病率为12.5%～15.9%。腹股沟直疝与斜疝的好发年龄不同。斜疝可见于任何年龄段，以幼儿和老年居多；而直疝发病均为成年人，以老年人居多。老年人常合并有多种疾病，如糖尿病、高血压病、慢性支气管炎、前列腺增生等，本次研究以高血压病居多。从发病的角度看，老年人继发胶元纤维退变，肌肉薄弱导致直疝的发生。从治疗的角度看，老年人对手术及麻醉的耐受能力降低，容易出现围手术期并发症，如心脑血管意外，呼吸道、泌尿系、切口感染等。

在手术方案的选择方面，中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组制定的成人腹股沟疝股疝和腹部切口疝手术治疗方案根据疝环缺损大小选择手术方法［1］。而直疝多见于老年人，且复发率高，在条件许可的情况下，均应采用无张力修补。疝环缺损较小的初发疝（疝环缺损直径≤3cm）可用平片无张力修补；疝环缺损较大（疝环缺损直径>3cm）及复发疝宜采用疝充填式无张力修补术，或采用双层补片无张力修补术、巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）。

无张力疝修补并发症的发生及处理：与传统张力疝修补相比，无张力修补术明显降低术后并发症的发生。本次研究只发生1例切口积液，考虑与术后创面渗血有关。如术中创面止血不确切，会导致术后渗血、积液。预防的关键在于术中一定要确切止血，术后常规沙袋加压。如早期发现切口积液，可在无菌条件下进行穿刺抽液，局部加压包扎，积液多可吸收。本次研究术后复发1例，再次手术证实为补片移位，二次手术后3年未复发。姚峰［2］分析了10例无张力疝修补术后复发的病例，复发的原因主要与补片过小或固定不当有关。复发疝的处理：宜采用疝充填式无张力修补术，或采用双层补片无张力修补术、Stoppa手术。

参考文献：

[1]中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝股疝和腹部切口疝手术治疗方案（2003年修订稿）［S］.中华外科杂志，2004，42（14）：834-835.

[2]姚峰，郝杰，陈倩.无张力腹股沟疝修补术后疝复发的临床分析［J］.中华普通外科杂志，2004，19（12）：720-721.