经腕掌侧及背侧联合入路治疗C2C3型桡骨远端骨折

经腕掌侧及背侧联合入路治疗C2C3型桡骨远端骨折

戴建明雷志福张云李凯吴志章

戴建明雷志福张云李凯吴志章（四川省德阳市中江县人民医院四川德阳618100）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）29-0193-02

桡骨远端粉碎性骨折属高能量损伤，稳定性差，复位及固定难度大，是临床常见的骨创伤之一，以中老年病人居多，为恢复桡骨远端关节面和腕关节正常力学轴线，防止遗留腕关节功能障碍，多需手术治疗。自2008年11月以来，对桡骨远端粉碎性骨折54例，经腕掌、背侧联合入路切开复位T型或斜T型钢板或锁定加压钢板辅助克氏针内固定，依据骨缺损范围支撑植骨，恢复桡骨长度，关节面，掌倾角，尺偏角，结合早期功能锻炼，取得了较满意的疗效。

1临床资料

1.1一般资料本组54例，男，25例，女，29例。年龄45—73岁，平均年龄60.5岁。左侧21例，右侧33例。损伤原因：跌伤41例，交通事故13例。根据AO分类：C2型14例，C3型40例。术前有7例合并正中神经损伤。

1.2手术方法掌侧及背侧联合入路的顺序应根据术前X线片、CT及三维重建、骨折类型而定，两切口以需主要复位及固定的一侧为主，另以切口为辅，辅助切口长度4cm左右即可。

臂丛神经阻滞麻醉下：①掌侧入路：皮肤切口沿桡侧腕屈肌表面，起自腕横纹向近端延伸约8cm；沿皮肤切口方向切开桡侧腕屈肌腱腱膜管，将桡侧腕屈肌腱牵向尺侧，将桡动脉连同桡侧腕屈肌腱腱膜牵向桡侧，显露施前方肌。将旋前方肌自桡骨附着处锐性切开，向尺侧行骨膜下剥离，从而显露整个桡骨远端掌侧骨面。②背侧入路：皮肤切口沿桡骨纵轴方向，起自腕背侧Lister结节，向近端延伸约8.0cm；沿皮肤切口方向于拇长伸肌腱桡侧切开第三个伸肌腱鞘管，将拇长伸肌腱牵向桡侧，将第二及第四伸肌腱鞘管分别行骨膜下剥离并牵向两侧，显露桡骨远端背侧骨面。于掌侧及背侧清理骨折端血肿及小的游离骨折块，纵向牵引用骨膜剥离子撬拨移位的骨块，拼复桡骨远端关节面和干骺端力线。直视下检查结合C型臂X线机透视下确认复位满意，关节面恢复平整后用克氏针作临时固定。据软骨下骨缺提程度，对骨缺提缺少者行异体骨植者，对缺提大者，取自体髂骨制成骨缺损形状行镶嵌支撑植骨。据骨折类型选用T型或斜T型普通钢板或锁定加压钢板内固定。取出临时固定的克氏针，部分克氏针可保留于皮下。再次用C型臂X线机透视后关闭切口，术后不采用外固定。

1.3术后处理术后抬高患肢，并于术后即开始指导行指间关节掌指关节、肘关节、肩关节的功能锻炼，于术后第3日指导行腕关节被动及主动功能锻炼。术后第6、12、24周摄X线片，复查骨折愈合情况，检查腕关节功能。并指导行腕功能锻炼。

2结果

术后随访6-24个月，平均12.4个月，X线片显示骨折全部愈合，关节面平整，与对侧比较桡骨纵轴无短缩，掌倾角6°-15°，平均9.5°；尺偏角18°-25°，平均21.3°。依据Shea等[1]评分法，据患者主诉，腕部疼痛和手指感觉及关节活动度，握力评估。优36例，良13例，中4例，差2例，优良率90%。本组病例未出现感染及骨不愈合者。

3讨论

3.1桡骨远端有其独特的解剖结构，正常的桡骨远端关节面掌倾角为10-15°，尺偏角20-25°，桡骨茎突较尺骨茎突长约1-1.5cm。这些独特的结构，使腕关节具有灵活的功能，在复位时应尽量恢复其解剖结构。Baratz等[2]认为，关节面超过2mm，局部应力将增加27-51%，同时应力中心部位将转移到尺骨，产生腕关节的位置及运动变化，并导致创伤性关节炎，影响腕关节的功能。对桡骨远端粉碎性骨折、复位的好坏直接影响腕关节功能的康复。大量的研究发现桡骨远端骨折愈合后残留的畸形与腕关节及前臂的功能有密切关系[3、4]。对桡骨远端粉碎性骨折，尤其是AOC2、C3型骨折应尽可能达到或接近解剖系统，该类骨折常骨折端背侧及掌侧骨皮质破坏，特别是C3型骨折，骨折粉碎严重，关节面破坏严重，集分离嵌插、压缩、旋转，脱位等多种改变在一起，单纯从掌侧或背侧入路复位掌难以达到解剖复位及可靠的内固定。因此对于桡骨远端粉碎骨折，掌侧及背侧骨折块均有明显移位、塌陷，采用掌侧及背侧联合入路，可以更好的恢复其解剖结构，术中据骨折情况选择掌侧或背侧放置T型钢板固定、结合克氏针辅助固定，可以达到牢固的内固定作用，利于早期功能锻炼。

3.2对中老年桡骨远端粉碎性骨折，常伴有明显的塌陷，复位及再造桡骨远端正常解剖关系，成为十分棘手的问题，即使勉强撬拔复位，断端所形成的骨缺损将难以维持骨折的稳定性并妨碍骨折愈合，掌侧及背侧联合入路钢板内固定，异体骨植骨或自身髋骨镶嵌植骨，能有效的维持骨折稳定，恢复桡骨远端形态，促进骨折愈合，提高疗效。

3.3采用掌侧及背侧联合入路钢板内固定治疗桡骨远端严重粉碎骨折具有一下优点：双切口手术入路在间接复位困难的情况下可获得掌、背侧更加准确的复位，能更好的恢复桡骨远端关节面的平整和干骺端的力线。利于掌侧及背侧充分植骨，可减少骨塌陷引起的腔隙，有利于骨折愈合。钢板结合克氏针辅助固定可增强内固定的稳定性，利于早期功能锻炼。

参考文献

[1]SheaKS，FernandezDL，JupiterJB，etal.Correctiveosteotomyformaluniteddisplacedfracturesofthedistalendoftheradius.JBoneJointSurg（Am），1997，79：1816

[2]BaratzME，DesJardiNSJD，AndersonDD，etal.Displacedin-traarticularfracturesofthedistalradius：Theeffectoffracturedis-placementoncontactstressesinacadavermodel.JHandSurg，1996，21（2）：183

[3]SolgaardS，BingerC，SoelundK.Displaceddistalradiusfractures.ArchOrthopTraumaSurg，1989，109：34

[4]VillarRN，MarshD，RushtonN，etal.Threeyearsaftercolles’fracture.JBoneJointSurg（Br），1987，69：635.