由丝状真菌引起的化脓性角膜炎的临床辅助特征性诊断

由丝状真菌引起的化脓性角膜炎的临床辅助特征性诊断

王国军译

王国军译（广元市第四人民医院五官科四川广元628001）原著：1.iruchirapalli

【中图分类号】R722.21【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）20-0064-03

【摘要】目的评估是否存在特征性的临床特点，可以作为一个由丝状真菌引起的化脓性角膜炎的辅助诊断。方法在印度的化脓性角膜炎患者进行详细的临床检查，角膜擦伤的微生物调查。比值的基础部分诊断报告的临床特点及实验室确认的诊断是制定和随访的情况下系列测试。结果锯齿利润率，提出脱落，干燥的质地，卫星病灶和其他着色比黄花更频繁地发生在丝状真菌性角膜炎病例，比细菌性角膜炎（P<0.05）。前房积脓和纤维素性渗出物，观察更频繁地在细菌性角膜炎（P<0.05）。当向后逐步logisitic回归模型中只有锯齿利润率，提出脱落，颜色分别独立地与真菌性角膜炎相关，在评分系统中使用这些功能。如果一个临床特征是目前真菌感染的概率为63％，提高到83％。结论微生物调查应尽可能执行;但是，如果设施无法使用，快速诊断化脓性角膜炎的推定可能得分的临床特点可能。

【关键词】化脓性角膜炎真菌感染

化脓性角膜炎是一种全球单眼失明的重要原因，特别是在热带地区的发展中国家。在发展中世界的大多数眼科医生不求助于专业的眼部微生物实验室设施，并可能要依靠自己的临床诊断敏锐性，这些感染患者的经验性治疗。考夫曼和木材描述一定的临床表现，他们认为是真菌性角膜炎的特点，包括严重的眼反应;弹力膜皱褶;“hyphate”;积脓;内皮斑块和免疫ring.1然而，这些描述与文化的只有15例患者的研究证明真菌性角膜炎。据琼斯，真菌感染可能是在一个化脓性角膜病变与一个或多个以下特点：干燥，提出溃疡具圆齿，针状或pseudohyphate边境;卫星病灶;经常性前房积脓或后房型与前逐步变浅眼内炎室;未能回应抗菌treatment.2这些准则与实验室仅有29例患者在观察的基础诊断真菌性角膜炎。从那时起，这些临床特征普遍被接受为丝状真菌性角膜炎的诊断。酵母样真菌，如念珠菌引起角膜炎被描述为类似患者与文化的大量细菌keratitis.35最近的研究证明真菌性角膜炎往往文件只是这些功能发生的频率和有迄今没有的试图比较这些功能的发生与7化脓，keratitis.6，诊断艾滋病，在此，我们尝试的研究，以评估他们是否适合，以确定在何种程度上存在的细菌和真菌性角膜炎患者的大型系列可用于某些临床特征，提供了一种快速，推定由丝状真菌引起的化脓性角膜炎诊断。

1方法

在印度南部和三个中心1999年6月至2001年5月在加纳进行的化脓性角膜炎的前瞻性研究（定义为底层的基质渗透和化脓性炎症的迹象或无前房积脓，角膜上皮脱落）。1090例感染的病因（800名来自印度和来自加纳的290）已经reported.8

2临床表现

眼科医生检查患者在不同的中心，采用标准化协议和备考。对每个病人进行详细研究，在裂隙灯显微镜记录的临床特点是，病人的病历作出的图纸，照片是受影响的眼睛。狭缝梁的长度是用来评估垂直直径的角膜溃疡;然后转向90°，以评估水平直径。使用狭缝parallelopiped溃疡的深度和渗透进行了评估。以下临床特点的存在或缺席，并形成记录：海拔蜕（提出，平），质地斯劳（湿，干），溃疡边缘（锯齿，以及定义），卫星灶，免疫环，前房积脓，角膜后沉着沉淀物，或嗜神经浸润，纤维蛋白，耀斑或前房细胞（AC），和深部病变（角膜后脓肿，血管内皮斑块）。

3微生物学调查

实验室诊断是使用显微镜和culture.9微生物培养被认为是重要的，如果是两个或两个以上的固体培养基上表现出：（一）同一生物体的生长;（二）在接种部位有半汇合增长固体培养基与显微镜相一致（即，相应的染色和革兰氏染色法的形态）;或（iii）在接种部位的半融合生长在一个固体培养基（如细菌）;或（iv）增长或增长相同的生物体上反复刮，建立细菌性溃疡的诊断“金标准”。如果真菌菌丝在角膜组织进行观察，但未能在文化中成长，致病微生物真菌。得到患者口头同意，但书面同意，认为不适合作为这项研究并没有涉及任何偏离常规诊断或治疗的协议。从研究的患者被排除在外，如果他们不同意调查和处理。

在这项研究中证实的细菌或真菌感染的患者被纳入分析。排除以下患者1090例疑似或确诊的病毒性角膜炎，穿孔的风险（角膜擦伤是不可能的）和小溃疡角膜上皮缺损<2毫米（最大直径）和/定义<4毫米（最大直径）（128）或渗透这些包括初期的角膜溃疡，可能会出现非特异性标志和特征性的临床特征可能不存在。混合感染（44），棘阿米巴角膜炎（七），未经证实的实验室诊断（249），或临床特点没有得到充分的记录（12）被排除在外。在印度八百分之三百六十零确诊为细菌或真菌感染患者的临床特征进行了分析，进一步制定诊断得分。随后被诊断得分二百九分之一百十五细菌或真菌感染的情况下，来自加纳的病人的数据集（不包括根据应用到印度的数据集的标准的患者后）。

数据分析

从印度的数据集之间的临床特点和诊断成对协会进行了调查，采用SPSS（SPSS的Windows，10.0.5版中，SPSS公司，19892001）和EpiCalc.10显着关联，进入一个logistic回归模型和删除使用非重大关联向后消除。创建一个分数计数积极的迹象，并与一种真菌病因独立相关。创建基于计算机的模拟操作特性（OC）曲线的诊断得分真菌感染的发病率估计在1000引导每个分数（即更换）从临床数据集的样品尺寸1000。使用中位数的患病率在每个引导样本的得分中发现的真菌感染的概率估计。周围真菌感染的概率95％置信区间估计的2.5％和97.5％分布在每个得分在引导样本中发现的患病率位数。模拟进行数据分析和graphics.1113数据的使用R语言使用R.我们使用来自印度的数据制定的诊断得分，加纳病人数据集进行了测试，并为OC曲线是基于计算机的模拟绘制，印度的数据，并进行比较。

4结果

证实真菌（228）和细菌来自印度的360例的临床数据（132）角膜炎进行了分析。发生显着（P<0.05），真菌更频繁地比在单因素分析细菌性角膜溃疡的功能如下：锯齿利润率，脱落，质感干燥脱落，卫星病灶，和颜色（其他人比黄花）提出。特点发现更频繁地在细菌比真菌性角膜溃疡前房积脓和纤维蛋白。单因素分析临床特点发生在真菌和细菌性角膜炎免疫环，角膜后沉着沉淀，周围神经浸润，血管内皮斑块，和耀斑，或在AC细胞发生的频率之间无显着性差异。进入logistic回归模型发现真菌或细菌感染的特点的临床特点。锯齿利润率，提出脱落，着色其他人比黄花，与纤维蛋白有统计学Logistic回归模型确定独立的功能。多元的临床特点分析，发生在真菌和细菌性角膜炎，使用与真菌感染相关的临床特点是制定一个分数，得分1的一个显着特征的存在。分数越高，真菌感染的可能性更大。

提出的临床特征之一是真菌感染的概率;要么锯齿缘，人比黄花脱落或着色;为63％;所有这三个标志的存在表明真菌感染的83％的机会。来自加纳的测试与来自印度的数据集和在场的所有三个标志密切相关的案件中取得的成果，导致感染真菌>90％的概率。约17％在印度的数据集和>50％在加纳的角膜溃疡角膜溃疡零分。其中包括细菌性角膜溃疡，真菌性角膜溃疡的临床特点取得所有缺席。

5讨论

丝状真菌在热带地区的许多国家真菌性角膜炎是最常见的原因，至关重要的是某个特定尽快作出诊断，以确保迅速，1418抗真菌药物therapy.68机构，虽然有详细的临床检查，可能有助于达成真菌性角膜炎的快速推定诊断，继续与其他原因引起的炎症keratitis.19某些角膜溃疡的临床特征，可能会提出一个特定病原体的混淆，但现在普遍接受了一种可靠的诊断不能单靠临床表现和微生物调查应performed.20，21不幸的是，许多在发展中国家工作的的眼科医生没有获得基本的眼部角膜擦伤显微镜或文化，如微生物调查。即使在美国，角膜溃疡患者经常没有提到微生物调查和眼科医生往往取决于其临床敏锐prescribing.22时，23因此，当务之急是评估什么被认为是“特色”的可靠性化脓性角膜炎诊断的临床特点。

考夫曼和伍德和琼斯的意见是现在牢牢地建立在眼科文献，但是，这些和其他类似的观测研究有其局限性。没有这些临床特征的真菌，细菌，或其他微生物溃疡发生的频率比较，并没有这些不同的特点，在建立诊断的相对重要性的评估。关键是要确定这些概念的有效性，最出版的细菌性角膜炎病例系列没有尝试过address.6的问题，7,14,15,18,2426只有在最近的研究已经比较真菌和细菌性角膜炎的临床特征。在142例化脓性角膜炎患者在孟加拉国的研究中，患者与文化证明真菌性角膜炎（几乎全部由丝状真菌引起的）历史较长的症状比细菌性溃疡（P<0.01）和干燥，凸起，表面坏死或蓬松更频繁（P<0.01）。内皮戒指也更频繁的真菌比细菌性溃疡，泪囊炎而明显较常见的细菌ulcers.16Wong等相比，真菌和细菌性角膜炎的回顾性研究，总部设在新加坡一家医院，并报告前房参与多见于真菌性溃疡（35％，45％V）0.17在许多的研究锯齿利润率通常与真菌infection.15，真菌性溃疡的79％，在我们的研究在协会有锯齿边缘，但这种迹象并不pathognomonic高达48％，细菌性溃疡也有锯齿的利润。

真菌性角膜溃疡的另一个重要特点是认为待提高，干燥，坏死slough1，在我们的研究干质感蜕2,4的真菌性角膜溃疡更加频繁。卫星病灶，这是发生在真菌性角膜溃疡的频繁报道，在细菌性角膜炎的情况下也看到虽然小于经常occurring.13免疫环被认为是一个在丝状真菌性角膜溃疡的频繁发生，在目前的研究，只有在极少数情况下观察免疫环。前房病理学（前房积脓，纤维蛋白）更频繁地观察到细菌比真菌溃疡。这是一些作者的意见相反，但others.13，14,17,25,26的结果一致。

眼科医生面对化脓性角膜炎的病人可能是不确定的，临床特点应给予更多的区分真菌和细菌感染的重要性。虽然出现一定的临床特点，以更强烈的与真菌感染有关，我们不相信，明智的做法是依靠一个单一的临床特征，以达到推定诊断。为制定一个得分计划的理由是基于这样的前提，同时存在的几个“特色”在角膜溃疡的临床特点，应允许比孤立地考虑个人特点真菌感染的更精确的诊断。如果获得了很高的分数，然后观察员可以是某些真菌感染的83％。相反，低得分（包括零）与细菌病因的可能性增加。最大的好处，像这样的临床评分，得分可能被用来提供一个类型的感染迅速指示，指导治疗方案的选择至关重要。角膜溃疡的管理，使用这个计划会有所不同，取决于在使用它的设置。例如，在一个被认为是真菌性角膜炎是共同的地区工作的临床医生可能会决定使用抗真菌药物治疗溃疡的1或2分，而一个医生在一个地区真菌性角膜炎是不太常见的可能储备抗真菌药物工作最高得分为3溃疡。选择一个作为指导管理作为一种真菌溃疡的得分较低，可能会导致不必要的治疗细菌性溃疡与抗真菌药物，但很早就疾病患者不会错过。与此相反，作为一个分界点得分最高的选择将允许更具体的诊断，更有选择性的抗真菌治疗机构，但是，这可能意味着为非常早期的疾病，临床特点可能是模糊的患者和非特异性的，适当的治疗，可能会推迟。对于生活在真菌性角膜炎是常见的角膜炎或频繁的原因（印度南部，亚热带的非洲，南佛罗里达州）的地方的眼科医生，低得分溃疡可给予抗真菌药物，而那些工作在温带气候（英国，美国北部）的决定，与抗真菌药物治疗可能只限于那些得分高的情况下。决定时，与抗真菌药物治疗溃疡也可能由其他因素，如财政拮据和抗真菌药物的空房情况的影响。建议真菌感染与混合感染的情况下，抗生素和抗真菌剂的组合治疗。我们没有分层的症状的持续时间为基础的临床表现，因为这个信息被认为是不可靠的，广大患者的症状持续时间短，没有同意与临床图片。它是可能的，如果症状持续时间被列入的结果可能会有所不同。我们也只有两大类，即文化证明了细菌性角膜炎，显微镜或文化证明真菌性角膜炎，并没有推出基于在每一类中的真菌或细菌感染属的子集，数量较大的情况下本来需要。然而，从我们的结果很明显，细菌和真菌溃疡可以表现出相同的的特点，因此，分析的基础上属的数据可能减少这种测试的用处。目前正在进行进一步调查，以测试和完善这一进球计划，有计划，以验证在不同的设置，建议的计划。

6结论

细菌性角膜炎的临床特征，可能有很大差别，没有人的临床特征，可以作为一个特定类型的发病原因绝对pathognomonic的考虑。然而，这类设施不到位，快速推定丝状真菌性角膜炎的临床诊断是可能的，使用的工具如这里介绍的得分方案。当怀疑真菌感染的抗生素和抗真菌治疗的组合建议。