股骨粗隆间骨折的治疗

股骨粗隆间骨折的治疗

杨雷王中海王洪飞

杨雷王中海王洪飞唐山遵化市第二医院(河北唐山064200)

［中图分类号］R681.3［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2009)03-0015-02

股骨粗隆部位于大粗隆及小粗隆之间，股骨粗隆间骨折临床多见，也是老年人常见的骨折。我科自2003年6月—2008年6月共收治此类骨折102例，采用不同方法的治疗均获得了满意疗效。

1资料与方法

1.1临床资料：

本组共102例，男59例，女43例；年龄16—89岁，其中70岁以上45例。致伤原因：摔伤53例，矿石砸伤25例，交通事故伤24例。

1.2治疗方法：

保守治疗和手术治疗。本组保守治疗9例，因患者有严重的内脏疾患，且本人和家属不同意手术，予以行胫骨结节牵引，伤肢安置在有屈膝附件的托马氏架上平行牵引，牵引时患肢保持屈曲和外展各30°，内翻10°，防止发生髋内翻畸形，牵引重量开始用约为体重的1／7，复位满意后改用4—5公斤维持，牵引时间为8周，然后扶拐避免患肢负重12周。

手术治疗94例，手术患者入院后均先行胫骨结节牵引，牵引过程中床旁拍x光片，以了解骨折复位情况。在牵引期间治疗病人合并内科疾患，改善一般情况。牵引5—10天准备手术。手术根据病人的一般情况和骨折类型选用不同的内固定方法。其中应用DHS27例，股骨近端钢板10例,Gamma钉或PFN24例，A0空心钉32例。、对于应用空心钉的病人，绝大多数采用局麻、C型臂下透视闭合复位穿钉固定，应用DHS、股骨近端钢板、Gamma钉或PFN(股骨近端髓内针)多采用全麻或连续硬膜外麻醉切开复位内固定。

2结果

本组病例随访6-24个月，2例出院3个月死亡，一例骨不愈合，一例因下地活动时摔倒再骨折，其余全部骨折愈合，病人能下地自己负重走路。

3讨论

股骨粗隆间骨折是临床四肢骨折中常见的一种，多见于老年人跌伤或扭伤，年轻者多发生于车祸或摔伤。患者平均年龄比股骨颈骨折患者高5—6岁。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但极易发生髋内翻。临床治疗的目标是提高生活质量。手术治疗股骨粗隆间骨折面临的两大要求：一是降低死亡率；二是减少髋内翻畸形发生率。

手术时机的选择

股骨粗隆间骨折的病人大多为老年人，常常合并心脑血管、呼吸、代谢等疾患，发生骨折后因创伤刺激以上疾患往往加重，使病人围手术期危险加重，所以对高龄且合并内科疾患的病人不主张早期手术。应当在病人入院后行胫骨结节或股骨髁上牵引。同时积极给予内科对症治疗，改善病人的一般情况，使其能够耐受手术。经过骨牵引后骨折也达到基本复位，降低手术的难度，减少术中创伤，从而提高了高龄病人手术的安全。对于年轻病人和一般情况好的老年人，主张早期手术，以降低病人因卧床引起的并发症。老年人股骨粗隆间骨折是否适合手术治疗，年龄不是决定性因素，患者的全身健康状况与内脏功能状态是影响预后的重要因素，后者与并发症、死亡率有密切的相关性。对老年人粗隆间骨折治疗采用即慎重又积极的态度，详细询问病史，全面仔细的体格检查，对健康状况作出客观的评价，做好周密的术前准备，根据骨折类型及医院、医师条件选择不同内固定方法，与其他科室合作，必要时行术中及术后的监测，及时发现和处理各种并发症，早期康复训练，制订综合的治疗计划及措施，均能使治疗取得理想的效果。

骨折的复位

股骨粗隆件间骨折的复位要特别注意骨折端内侧及后内侧骨皮质的接触。股骨小粗隆至股骨颈内侧的股骨距骨质坚硬，其骨小梁分布与骨骼的应力方向一致，股骨粗隆间骨折复位时必须保持股骨距的完整性和连续性。如果闭合复位不能达到要求，则应切开复位。

手术内固定物的选择

手术治疗股骨粗隆间骨折的内固定物种类很多，具体选择哪种固定要根据病人的年龄、身体状况、骨质疏松的程度、骨折的类型及患者的要求来进行选择。对于青少年的粗隆间骨折，因股骨头骺尚未闭合不宜选择粗大的内固定物，本组青少年内固定物均选择了3根AO空心螺纹钉，操作时要注意钉的长度，避免伤及骨骺，长度以钉尖位于骺板下5mm为宜。对于高龄且合并严重内科疾患的病人也均采用了AO空心螺纹钉固定，手术可以在局麻下进行，可选择闭合复位、C型臂下透视经皮3根空心螺纹钉固定，操作简单，时间短，对病人创伤小，提高了安全系数。

DHS是目前治疗股骨粗隆间骨折较为常用的内同定材料。DHS又叫加压滑动鹅头钉或Richard钉，该系统由1个圆头、粗大、宽螺纹螺钉及1个套筒钢板和加压螺钉组成。它是用较粗的髋螺钉与套简钢板组成，具有加压与滑动的双重作用，使骨折端紧密嵌插，同时又有套筒钢板在股骨近端起支撑作用，可防止髋内翻，故DHS是比较坚强的内固定，适合各种类型的股骨粗隆间骨折。但手术创伤较大，对于合并心脑血管疾患的病人慎用。

股骨近端钢板也是一种钉板内固定系统，是髁支持钢板在临床上的新应用。髁支持钢板远端有2个翼，其上有6个钉孔，可行6．5mm松质骨螺钉固定。两侧翼与钢板体部向外呈95°角，符合股骨转子下的生理弧度。自钢板体部向翼部移行处钢板的厚度逐渐变薄，但宽度逐渐增加，钢板的强度能对抗骨折的应力，对转子粉碎性骨折它的2个翼通过预弯可以环抱转子前后，通过其上的钉孔向前、后、头颈部穿钉固定骨折，使转子部成为一体。自钢板翼部向头颈部拧入的3～4枚自攻松质骨螺钉，能防止骨折旋转，不需要攻丝，有很强的拉力作用，对骨质破坏力小，而且方向有很大的随意性，具有使用方便、适用证广、手术较简单、损伤小、出血量小、固定稳固，便于广泛开展等优点。

采用Gamma钉，即一根带锁髓内针，斜穿一根通过股骨头颈部粗螺丝钉，因主钉通过髓腔，从生物力学分析，力线离股骨头中心近，因此，Gamma钉股骨内侧可承受较大应力，对骨折的固定更加稳定，可达到早期下地负重的目的。PFN(股骨近端髓内针)的原理基本同Gamma钉。而且这两种固定物对于其它固定方法不适宜的逆粗隆间型骨折也适用。另外手术切口小，不必剥离骨膜，所以创伤也相对较小。但技术要求较高。

注意事项

股骨粗隆间骨折病人保守治疗时要注意预防长期卧床的并发症，如：肺感染、泌尿系感染、褥疮、便秘、静脉血栓等，手术的病人术后尽量早期取半坐半卧位，同时进行股四头肌的功能练习。应注意避免侧卧和患肢的内收、外旋动作。对于不稳定型及骨质疏松较严重的病人，早期在床上进行功能练习，8—10周后骨折基本愈合再扶拐下地活动。对于稳定型骨折又进行了坚强固定的病人，4周后可扶拐下地。

参考文献

［１］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学．第1版．北京：人民军医出版社，1991：652～659