甲减性心脏病合并阿托伐他汀肌损害一例临床报道并文献复习

甲减性心脏病合并阿托伐他汀肌损害一例临床报道并文献复习

张明刘育慧

张明刘育慧

河北省第七人民医院河北保定073000

【摘要】

目的：报告1例甲减性心脏病、糖尿病患者口服阿托伐他汀联合非诺贝特治疗混合性血脂异常后致肌损害、肝功能异常患者的临床特点、辅助检查、治疗及转归，以提高他汀类药物在甲减、糖尿病患者中的合理使用。方法：回顾分析该病例的临床资料及诊治过程，并复习国内外相关文献。结果：患者为中年男性，有糖尿病病史，垂体瘤术后继发甲减，血脂化验系混合性血脂异常，口服阿托伐他汀后出现横纹肌溶解，肝功能损害，经保肝、促进代谢、补充甲状腺素等治疗后病情缓解。结论：他汀类药物联合贝特类药物在甲减、糖尿病患者降脂治疗时危险性增加，仍需密切监测肝功能、激酶等指标。

【关键词】甲状腺功能减退性心脏病；糖尿病；阿托伐他汀；非诺贝特

【中图分类号】R5418+5

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12037501

1临床资料

患者男性，49岁，主因眼睑浮肿半年，颜面浮肿1个月入院。2型糖尿病病史14年，现应用诺和灵30R早晚餐前15分钟皮下注射控制血糖，平素测空腹血糖46mmol/L，餐后2小时血糖69mmol/L。5年前因脑垂体瘤行手术及放疗治疗后继发甲减，口服优甲乐50毫克日一次，平素未监测甲功。半年前患者无诱因出现眼睑浮肿，以晨起为著，四肢末端发凉。1个月前患者出现颜面浮肿，无腰痛、腰酸，无恶心，呕吐，无夜间不能平卧，无头痛、头晕，无周身乏力等。体检：构音欠清，眼睑、颜面轻度浮肿，甲状腺不大，心界不大，心率48次/分，律齐。

入院后查垂体MRI未见异常。心电图示窦缓，心率48次/分，完全性右束支传导阻滞。泌尿系彩超示双肾、输尿管、膀胱等未见异常。颈动脉彩超示颈动脉硬化，左侧颈总动脉强回声斑块，右侧颈总动脉低回声斑块，颈动脉内膜中层厚度13mm。心脏彩超示左房增大，心脏少量心包积液，左室舒张功能减低。腹部彩超示脂肪肝样改变。甲状腺彩超示甲状腺缩小。尿常规：糖（），蛋白（1+），隐血（）。24小时尿蛋白定量026克，尿微量白蛋白30mg/L(参考值<20mg/L)。空腹血糖446mmol/L,肾功能正常。肝功能ALT11U/L，AST15U/L，γGT21U/L，血脂CHO1166mmol/L，HDLC055mmol/L，LDLC358mmol/L，CK7053U/L，LDH319U/L，TNI正常。因标本严重脂血，血清总胆红素、直接胆红素、甘油三酯TG、糖化血红蛋白、CKMB等均未测定出数值。甲功五项示TSH02uIU/ml（参考值035494），FT4<515pmol/L，（参考值9051905）,FT3265pmol/L（参考值263568），TT3087nmol/L，（参考值088245），TT42648nmol/L（参考值626815084）。入院诊断：1、2型糖尿病糖尿病肾病2、脑垂体瘤术后继发性甲减甲减性心脏病3、血脂异常。

患者入院后给予口服拜阿司匹林01克日一次，优甲乐100毫克日一次，非诺贝特01克日三次，阿托伐他汀（阿乐）20毫克晚一次，诺和灵30R降糖，静点肾康等治疗。入院5天后眼睑、颜面浮肿明显减轻，血糖控制平稳。复查血脂CHO785mmol/L，HDLC085mmol/L，LDLC182mmol/L，TG771mmol/L，CK7379U/L，糖化血红蛋白68%，血总胆红素、直接胆红素、ALT、AST等正常。入院第8天患者诉腹胀，四肢肌肉酸痛，无力，行走时易摔倒，尿色正常。体格检查：四肢肌肉有触痛。复查心电图正常，肾功能正常，CK7216U/L，ALT69U/L，AST110U/L，CKMB、TNI正常，甲功较前好转，首先考虑阿托伐他汀引起的横纹肌溶解、肝功能损害，予停用他汀，继续口服非诺贝特，控制剧烈肌肉运动，口服戴芬、辅酶Q10，及保肝促进代谢等处理后，患者于1周后症状明显改善，肌痛症状缓解，CK逐渐下降，肝功能正常，2周后CK正常出院。出院后4周门诊复查甲功、血脂正常，血糖稳定，复查心脏彩超示心包积液消失。

2讨论

患者甲减诊断明确，入院查心脏彩超示心包积液，化验CK增高，心电图示心动过缓，考虑甲减性心脏病，甲减性肌病亦可能为其致病因素。患者口服非诺贝特及阿乐后出现肌痛，CK较前明显增高。因TG异常增高，而贝特类药物降TG作用强于他汀类［1］，患者住院及出院后一直口服非诺贝特，CK、肝功能等指标未再增高，不支持非诺贝特引起的激酶增高、肝损害等［2］。经分析及化验等检查除外急性心肌梗死、甲减加重等其他原因引起的CK增高，考虑阿乐导致CK增高。甲减性心脏病致CK增高病历并不多见，临床工作中口服他汀后在原有CK增高基础上CK急剧上升者罕有报道。

他汀类降脂药因在调脂、防治动脉粥样硬化等方面的巨大作用，自上世纪末开始广泛应用于临床。横纹肌溶解症是其严重不良反应。据统计，每百万处方中引起致死性肌溶解症为015［3］。他汀类引发肌溶症的机制包括减少肌细胞膜胆固醇含量而使其细胞膜不稳定，及降低辅酶Q代谢而引起肌肉改变等。对于高CHO、高LDLC、高TC和低HDLC的混合型血脂异常者，如在糖尿病患者中，联合应用他汀类和贝特类是合理的［4］。虽然新近有报道称阿托伐他汀与非诺贝特合用，较单用一种降脂药能更有效地治疗血脂异常，且并不伴有不良反应增加［5］。但在老年、肝肾疾病患者、甲减、糖尿病患者中，其不良反应危险性仍是增加的［6］。

2012年2月28日，美国FDA在他汀类药物说明书中充分肯定其肝脏安全性，撤消了定期监测肝酶的要求。但考虑到我国的文化背景及国情，我们广大临床工作者在关注药物配伍及相互作用、代谢途径的同时，应根据患者实际情况，合理监测肝酶指标及肌肉安全性。

参考文献

［1］KraussRM.Lipidsandlipoproteinsinpatientswithtype2diabetes.DiabetesCare，2004,27:14961504

［2］高妍.成人甲状腺功能减退的病因及临床表现.中国医刊，199732：452

［3］StaffaJA,ChangJ,GteenL.Cerivastadinandreportsoffatalrhabdomyolysis.NEnglJMed,2002,346:539540

［4］钱荣立.对他汀类与贝特类调脂药合用的认识.中华糖尿病杂志，2004124:303304

［5］赵水平.临床内分泌学［M］.上海：上海科学技术出版社，20111285

［6］严晓伟.他汀类药物临床应用的安全性［J］.基础药学与临床,2006,26（2）：125