浅析子宫输卵管造影逆流征象

浅析子宫输卵管造影逆流征象

张丽珍

张丽珍（福建医科大学附属漳州市医院放射科福建漳州363000）

【摘要】子宫输卵管造影是诊断子宫输卵管疾病的常用检查方法，逆流是子宫输卵管造影术的合并症之一。本文通过分析子宫输卵管逆流征象产生的原因、临床表现、x线表现及临床处理方法，从而提示选择适当的造影时间、造影时流体压力，注意子宫形态等可以减少或避免逆流的发生。

【关键词】子宫输卵管造影术逆流

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）31-0053-02

不孕症输卵管通畅性试验的方法有很多，但X线子宫输卵管造影仍是最常用的一种方法[1]。子宫输卵管造影是通过向宫腔及输卵管注入造影剂，使其显影后，行x线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内显影的情况了解输卵管是否通畅，阻塞部位及宫腔形态，该检查操作简单，费用不高，损伤小，能准确显示子宫输卵管内腔形态，对输卵管病变部位和病因做出较正确判断，并可分离轻度管腔粘连，起到一定的治疗作用[2]。据Palmer报道[3]，HSG显示输卵管通畅者，1年内的受孕率高达75%，较未行HSG检查者高3倍[4]。

逆流是子宫输卵管造影术的合并症之一，通过循环系统容易引起心、肺、肾等器官的栓塞，导致患者死亡，后果非常严重，临床是比较常见的是肺小动脉栓塞[5]。子宫输卵管造影术中出现逆流并不少见，以往用碘油造影，逆流时常引起重要器官的栓塞，后果严重，现多用碘水作为造影剂，尚未有器官栓塞的报道，但逆流征象的出现，有一定的临床意义。最早的逆流征象由Pajol于1929年首次报道。下面就逆流的原因、临床表现、X线表现、预防方法做简单的总结，以做到早期预防。

1子宫输卵管造影术操作方法

患者月经干净后3-7天，无性生活史。排空膀胱，取膀胱截石位。术前行阴道检查，了解宫颈管方向、子宫位置及盆腔情况。常规消毒外阴、阴道、宫颈后，用宫颈钳钳夹宫颈上唇，将子宫造影通水管插入宫腔，向气囊内注入空气约2-3ml，向外牵拉通水管，以使气囊封住宫颈内口，向注药管内注入造影剂约10ml，在电视透视下观察，分别摄子宫充盈像及输卵管全程充盈像，造影剂量为5-10ml。

2原因

子宫输卵管造影术中出现逆流征象在临床并不常见，大多数文献报道，逆流发生的原因主要与术中推注造影剂的压力有关[5,7]，结合临床文献经分析认为这种现象是多种因素共同作用的结果，其中子宫输卵管器质性病变是主要的因素。推注造影剂时压力的控制是否为主要原因还有待探讨。我们在回顾以往出现逆流的病例时发现大部分患者有不同程度的子宫输卵管器质性病变，如盆腔炎、宫颈糜烂、输卵管不通或妊娠史等。在造影检查过程中，逆流征象往往在推注造影剂10ml左右时发生，患者出现不适症状。但也有部分患者在造影检查过程中没有这种现象发生。另外，在分别使用碘化油和泛影葡胺时，发生逆流的机率是不同的[8]。所以，单一某个因素的作用对逆流征象的出现会产生影响，但不一定会出现逆流征象。

子宫内膜、肌层和输卵管分布有丰富的动静脉血管网，造影剂可以通过该途径进入循环系统[9]，在临床上逆流征象主要分为：间质淋巴逆流、静脉逆流和混合逆流。形成的主要原因笔者认为主要分为以下5类：①、子宫输卵管的后天因素，如结核、炎症、梗阻、积水、息肉、癌肿、子宫内膜疾患等因素导致子宫输卵管器质性异常，引起血管脆性增加、通透性增高，流产次数过多造成子宫内膜损伤，造影时，宫腔压力增大，造影剂通过受损的内膜血管进入静脉和淋巴管。②、子宫输卵管先天性因素，如畸形、幼稚子宫等宫腔形态的异常导致宫腔容量变化，如果造影剂剂量选择不恰当，有时会出现逆流征象。③、女性生理周期因素，子宫内膜周期性变化对造影时间的选择有一定的限制，通常认为在子宫内膜尚未完全修复的时段行造影检查会发生逆流征象。④、人为因素，最常见的是手术操作者插管过深、过快造成子宫内膜损伤，造影时推注压力过高、过快。⑤、不同的造影剂剂型，临床上常使用的造影剂为碘化油和泛影葡胺。造影剂物理性质的差异，如流动性、粘稠度，会造成造影剂在体内流动性的不同，继而引起阻力不同，使推注者难以控制注射压力的大小。

3临床表现及处理方法

患者会有不同程度的不适感，如出现面色潮红、头晕、恶心、咽喉刺激感、喷嚏、流泪、胸闷、气短、呛咳、痰中带血、下腹部剧烈疼痛等症状[7]。胸部x线检查有时会出现弥散分布的模糊阴影。我们通常的做法是立即停止造影检查，静脉推注地塞米松或654-2，同时取出造影用具，不移动患者，让患者伸直双腿，在诊视床上仰卧位休息半小时后下诊视床[10]。因仰卧位时，由于肺循环的血流量增多，血流加快，造影剂逆流后进入血流的碘油就不易停留在肺部，不容易引起栓塞，也就不会出现一系列的肺部症状，另外，一部分进入血流的碘油还可以被皂化和吞噬，或被血内脂酶分解清除[11]。大多患者在1h左右可以恢复正常。

4X线表现

子宫输卵管造影检查发生逆流征象时，X线的主要表现是：①、静脉逆流：透视下见造影剂符合子宫静脉走行，在子宫两侧呈细网状和（或）乱发样云雾状阴影，或见子宫周围造影剂呈虫样灌注[12]，然后向盆腔两侧移去，向上游走，但马上消失，及时点片可见到子宫壁内的静脉、盆腔静脉丛、髂内静脉及属支，甚至髂总静脉、卵巢静脉、腔静脉的充盈[13,14]。造影剂进入血管而流至肺部时，提示肺小动脉栓塞，肺部可见广泛弥漫的细点状模糊阴影，蓄积在肺内的碘尚可形成肉芽肿，胸片上表现为点状阴影[15]。②、间质-淋巴逆流时宫腔显影模糊，子宫间质模糊呈片状或网状、斑点状阴影[16]。一部分造影剂可进入盆腔淋巴管，在盆腔的两侧出现条状淋巴管或椭圆形的淋巴结影，一般2-3分钟后消失；③、混合逆流：既有静脉逆流表现又有间质-淋巴逆流表现。

5预防措施

为避免逆流征象的发生，在行子宫输卵管造影术时，应注意以下几个方面[5,7]：1、严格掌握适应症，明确患者是否有器质性病变，有哪些器质性病变，例如反复发作的盆腔炎症值得警惕。2、正确选择造影时间，理论上造影检查在子宫内膜增生期是安全的，在增生早期，因内膜较薄，较易损伤，所以把造影时间选择在月经干净后第3-7天。3、造影前肌注1mg阿托品，造影剂中加入地塞米松2mg。4、选择合适的造影剂剂型和剂量，根据不同患者的实际情况合理使用。5、术中严格掌握操作规程，动作轻柔，避免人为因素损伤宫内血管及子宫内膜，推注造影剂时速度缓慢、压力适当，若压力不易控制可选择大口径注射器，以减小单位压强。6、造影检查应在透视下进行，掌握逆流征象的特征性x线表现，发现异常情况立即停止检查。7、造影前应准备好发生意外的治疗药物及抢救措施。

造影剂逆流是子宫输卵管造影术中的并发症，量较大的静脉回流可能引起肺栓塞，造成严重的反应。只要做好以上这些预防措施，严格操作规程，认真观察，就可以避免和应对逆流所发生的危险。

参考文献

[1]颜小琼，主编.妇产科影像学[M].天津：天津科学技术出版社，1993:23.

[2]上海第一医学院.X线诊断学[M].上海：科学技术出版社，1978：1245-1248.

[3]PalmerA.Ethiodolhysterosalpingographyforthetreatmentofinfertiling.FertilSteril，1960,11；311。

[4]郎景和.要重视不孕症的诊断和治疗[J].华妇产科杂志，1999,24（4）：194。

[5]叶世培，赵应龙，唐传贤，等.子宫输卵管造影静脉逆流6例[J].中华放射学杂志，1985,19（3）：176-177。

[6]任向前，徐山淡，魏经国，等.子宫输卵管碘油造影逆流（附5例报告）[J].现代医学影像学，1999,8（2）：84-85。

[7]陈绍红，叶慧，张青梅.子宫输卵管造影时逆流征象的临床评估（附72例报告），放射学实践，2002,17（5），418-419。

[8]张思伟，魏光师，冉勇.子宫输卵管造影逆流的探讨，实用医学杂志，1998,14（10）：780.

[9]赵霞.子宫输卵管造影静脉回流30例分析[J].现代医药卫生，2002,18（11）：1000-1001.

[10]ThurmondAS.Selectivesalpingographyandfallopiantuberecamalization.AmJRoentgenol1998.156:33-38.

[11]上海第一医学院《X线诊断学》编写组，上海科学技术出版社，1982.1256

[12]林薇.9例子宫输卵管造影碘油逆流分析[J].桂林医学院学报，1996,10（2）：202。

[13]金大涉，郝凤林，金斤弘.139例子宫输卵管造影逆流分析[J].延边医学院学报，1991,14（4）：282.

[14]刘菊兰，范晓兰.子宫输卵管造影致碘油肺栓塞9例临床分析[J].中国计划生育学杂志，2000,8（3）：123.

[15]韩丽萍，李一冬，刘芳.子宫输卵管造影致肺栓塞40例临床分析[J].实用妇产科杂志，2001,17（4）：241.