我国全科医学发展政策回顾及新医改视角下的对策探讨

我国全科医学发展政策回顾及新医改视角下的对策探讨

王洁1何淑通2周小冬2徐济达2钱东福3周

（1南京医科大学护理学院江苏南京211166）

（2南京医科大学康达学院江苏连云港222000）

（3南京医科大学医政学院江苏南京211166）

【摘要】本文通过对我国全科医学及社区卫生服务在“全科医疗卫生服务体系和基本医疗保险制度的建立和健全，基层全科医生多点执业的推进与规范，国家基本药物制度的建立和完善，基层医疗卫生机构补偿机制的建立与健全，全科医生制度的建立和实施，全科医学学科的建设和全科医生教育培训体系的健全”等方面发展政策的回顾与探讨，提出我国应该从国情出发，从新医改的导向出发，采取切实可行的对策和办法，实现“人人享有基本医疗卫生服务”，促进全科医学的健康与持续发展。

【关键词】全科医学；社区卫生服务；全科医生；政策；对策

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）12-0005-03

全科医学在我国引入与发展的三十多年的经验、教训与成果告诉我们，以全科医疗为特征的基层医疗卫生服务能较好地解决“看病难、看病贵”等社会问题。国家在进一步推进医疗改革的过程中也逐步加大了对基层医疗服务及全科医学发展的支持和推进力度。全科医学的健全与发展需要有符合国情的学科理论和政策的支持，本文通过对全科医学发展政策的回顾、梳理与分析，探讨其下一步发展的基本思路与建议。

1.我国全科医学发展政策的回顾与分析

1993年11月中华医学会全科医学分会的成立标志着全科医学作为一个新型临床学科在我国正式建立。自1997年后，我国各级政府对全科医学日益重视，中共中央、国务院以及政府职能部门制定并出台了一系列促进全科医学发展的政策文件，初步创建了多层面的政策支持环境[1]。从2009年出台的“保基本、强基层、建机制”的新医改开始，我国全科医学的发展进入一个新时期，一系列相配套的指导性文件的出台，标志着全科医生人才队伍建设将步入制度化轨道。国家“十二五”规划中也提出“加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，鼓励全科医生长期在基层服务”的政策，为全科医学的发展奠定了坚实的政策基础[2]。2015年是全国深入推进医改向纵深发展、谋划“十三五”规划的重要一年，在政策层面及顶层设计上都为全科医学的发展开辟了崭新而广阔的发展空间。

1.1全科医疗卫生服务体系和基本医疗保险制度的建立和健全

世界卫生组织早已提出：居民80%以上的健康问题可以在基层解决，而解决最好的办法就是发展全科医学，培养合格的全科医生。我国的社区卫生服务实际上是主要由全科医生提供的以全科医疗为模式的服务，我国医改的重点也涉及到社区卫生服务体系的建设和城镇职工医疗保险制度的完善。

1.1.1明确社区卫生服务机构的工作内容和服务功能，支持基本公共卫生服务在1997年1月中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中明确提出“加快发展全科医学，培养全科医师，发展城市社区卫生服务”的战略任务。2001年11月卫生部印发《城市社区卫生服务基本工作内容（试行）的通知》，随后又下发了若干个关于加快发展城市社区卫生服务的意见的文件。2009年4月6日在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的新医改方案中提出健全基层医疗卫生服务体系。以上政策不仅为各地社区卫生服务机构的建立、设置及其主要服务内容和功能提供了依据，还明确了健全全科医疗卫生服务体系和基本医疗卫生制度的根本任务是落实公共卫生，实现人人享有基本医疗卫生服务。

1.1.2完善城乡居民医疗保险制度，为基层医疗卫生服务提供保障1998年2月国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》是全国城镇职工医疗保险（简称医保）改革的开始，也是中国社会医疗保障体系建设的开始。2015年政府预算中也继续提高了对城乡居民医疗保险的补助，表明我国在逐渐提高基本医疗保险报销比例，发挥医保制度的保障效应[3]。同时，各项政策也明确了符合条件的社区卫生服务机构都可以申请医疗保险定点服务，符合规定的社区卫生服务项目纳入支付范围，促进医保参保人员充分利用社区卫生服务，这些都将为基层社区卫生服务提供有力保障。

1.1.3健全社区卫生服务分级诊疗体系，促进全科医学发展2000年2月八部委印发的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》提出要建立健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系，形成规范的双向转诊制度。2015年全国卫生和计划生育委员会（简称卫计委）工作会议的《分级诊疗指导意见》中也提出，推动大医院优质资源下沉，通过构建以大型医院为依托，社区卫生服务机构为基础的卫生服务网络体系，实现资源共享、优势互补，建立社区首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，逐步形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的新格局。分级诊疗也是新医改的一项有效措施，目前有些地区已开始探索建立双向转诊制度和社区首诊制试点。

1.2基层全科医生多点执业的推进与规范

新近出台的《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》中最大的亮点在于提出简化多点执业申请程序，鼓励探索备案管理和区域注册制度，明确人事和劳动管理原则。这个政策的颁布主要在于鼓励大医院医师向基层医疗机构流动，支持他们到基层医疗卫生机构、社会办医疗机构多点执业，并健全医师多点执业的执业风险保险制度，以达到坚持强化基层的目的。

1.3国家基本药物制度的建立和完善

我国已于2009年先期公布国家基本药物目录中的基层医疗卫生机构配备使用部分。2015年卫计委工作议程中也表示要进一步健全基层用药管理和医疗卫生机构运行机制，全面启动药品集中采购平台规范化建设，加强药品供应保障信息系统建设。在药品价格管理方面，明确了社区卫生服务机构实行政府指导价，降低社区用药成本和价格。这不仅有利于优化医药资源配置，克服医药资源浪费与短缺问题，还能够切实减轻百姓的医药负担。

1.4基层医疗卫生机构补偿机制的建立与健全

2006年国务院颁布《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，提出要坚持社区卫生服务的公益性质，注重卫生服务的公平、效率和可及性。2010年12月印发《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》，对基层医疗卫生机构补偿渠道、长效机制及考核手段予以明确，提出了一系列保障基层医务人员合理待遇水平的措施。同时，结合《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》的实施，将为基层医务人员提供更多的培训机会，在职称晋升、待遇政策等方面给予适当倾斜。

1.5全科医生制度的建立和实施

2011年国务院会议上颁布了《关于建立全科医生制度的指导意见》，提出要通过建立统一规范的全科医生制度、培养合格的全科医生、改革执业方式以及创新激励政策四个方面来实施全科医生制度。这是全科医学发展的一个转折点和里程碑，是医疗改革的一项重大举措。

1.6全科医学学科的建设和全科医生教育培训体系的健全

2000年卫生部颁发了《关于发展全科医学教育的意见》、《全科医师岗位培训大纲》、《全科医师规范化培训试行办法》等文件，明确提出要建立有中国特色的、适应卫生事业改革与发展需要的全科医学教育体系，培养能够满足人民基本卫生保健需求的全科医学人才。2006年《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》等文件要求加强全科医学、社区护理学教育和学科建设。《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》也提出，到2020年，通过多种途径培养30万名全科医生。尤其在《关于建立全科医生制度的指导意见》中明确提出，要将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式。以上政策明确了吸引和稳定社区卫生人才的有关措施和制度，并提出要加强医学院校医学生的学历教育以及社区医务人员的在职培训。

2.全科医学发展的对策与建议

全科医学的发展在我国面临着巨大的市场需求，尽管新一轮的医疗改革在“保基本、强基层、建机制”方面取得了长足进步，但目前仍存在相关配套政策和措施不够完善等问题。因此，应该从我国国情出发，从新医改的导向出发，采取切实可行的对策和办法，实现“人人享有基本医疗卫生服务”，促进全科医学的健康与持续发展。

2.1加强政府领导，完善政策配套

2.1.1政府主导、多元投入政府应加大对全科医学学科和人才建设的投入，体现其在公共产品方面的主导作用。各级政府应统一领导，组织与协调卫生行政部门、发改委、体制改革的牵头部门及医保、人事、计生、财政等部门，充分发挥医疗卫生机构、高等医学院校及社会组织各自的优势，争取社会的多元投入，狠抓落实。

2.1.2确定重心、建立制度“保基本、强基层、建机制”是新医改的工作重心，而全科医学的推行更应作为重中之重。要根据文件政策精神，逐步建立和完善不同地区、不同阶段的全科医生培养制度，明确人才培养、准入、退出等相关管理制度。

2.1.3制定规划、配套政策各级政府部分应制定多部门参与的统一、长远的人才培养和发展规划，并减少政策间的相互矛盾与抵触。建立科学合理的全科医生考核评估体系，对多点执业等新型组织出台配套的政策；建立基层医疗机构检验、会诊的综合服务平台；加快促进医改、医保间的衔接；建立和完善“双向转接诊”、“健康档案”等制度以及“医养结合”服务体系；出台激励政策，并逐步与公共卫生政策、高校毕业生政策等配套。

2.1.4城乡并重、面向基层坚持以医疗卫生服务需求为导向，综合考虑城市和农村基层卫生人才培养，合理确定培养任务、培训基地和规模。鼓励优先招收经济薄弱地区的基层卫生人员参加培训，并适当调整医疗投资方式、收入分配方式，在这些政策上尽量向农村基层医疗倾斜。

2.1.5规范培养、加大投入通过各种形式和方法加强全科医生的专业理论和技能培训，形成统一规范的培训体制机制[4]。以政策为保障，实行定向培养与社会化管理并举，统一培训标准，规范考试考核，确保培训质量。加大资金投入，制定有利于全科医师从事社区工作的优惠政策，吸引和稳定人才队伍。

2.2社会多方参与，促进健康发展

全科医学发展与教育培训需要各部门协调，社会多方尤其是高等医学院校和综合性医疗服务机构积极参与，充分利用和整合现有教育和卫生资源，规范与完善全科医疗团队服务模式，提升其服务品质，促进全科医学健康发展。

2.2.1高等医学院校探索开展多种形式的全科医学教育高等医学院校应充分发挥在全科医学专业本科学历教育与学历后教育培训中的作用，并解决好全科医师规范化培训与临床硕士专业学位教育如何更好地相衔接的问题；应将全科医学整合为医学院校基本课程，建立高质量的培训基地和优秀师资队伍，健全全科医学系，成为全科医学学术和人才的中心，逐步打通医学人才通向基层的道路[5]。

2.2.2综合性大医院充分发挥在全科医生培养中的作用综合性医院大多有较好的学科体系和学术环境，人才、技术集中，具有各科临床教育资源及良好的师资队伍，因此应担负起全科医生的毕业后教育和岗位培训的重任，利用自身资源优势建立全科医生规范化培训基地，提供持续、稳定的培养平台[6-7]。建议未来更多的综合性医院设立全科医学专科，在开展全科特色的医疗服务的同时承担好全科医师的培训工作。

2.2.3规范完善全科医疗团队服务模式，提升全科医疗服务品质新的全科医疗团队服务模式应包含从事营养、健康教育、行为医学、康复护理、社会工作等方面的专家学者，可为改善医疗卫生服务效果、深化基层卫生改革提供新的思路和方法[8]。为此，应进一步研究制定规范，科学设置团队服务模式的人员组成、服务内容与方式、管理考核与运行机制。

2.3完善考核、分配激励机制，激发全科医生的服务热情与积极性

2.3.1完善社区全科医疗服务绩效管理，优化社区卫生服务的经费分配健全和完善包含全科医疗服务在内的社区卫生服务绩效评价指标体系，应将绩效管理工作制度化和长效化。在制定绩效考核体系时，要突出“六位一体”的综合服务、体现居民群众满意度和健康保障水平上升的原则，可对服务量进行当量转换，形成对全科医生的直观激励[9-10]。社区卫生服务的绩效管理体系必须与经费分配一并考虑和充分结合，细化和优化经费分配，才能建立灵活的可调节的经费分配与公平、高效的绩效管理体系。

2.3.2健全完善专门的人事管理制度，建立健全补偿与激励机制卫生部门需配合人事部分进一步健全与完善相关人事管理及配套的薪酬制度，如为全科医生建立合理有效的职称评定体系，通过各种方式鼓励其终身学习，有所回报。进一步加大对全科医学的投入力度，建立健全补偿与激励机制，制定各种优惠政策，确保全科医生的劳动报酬，提供更多的学习培训机会，提高其职业和社会地位，使全科医生队伍持续稳定发展[11-12]。

2.4提高全科医学人才质量，加强全科医疗服务质控管理

2.4.1提高全科医学人才质量全科医师素质和水平的提高除了需要依靠正规、优质的教育培训外，还应建立科学合理的退出机制与配套政策[13]。同时，应提高全科医生对全科医学教育的认识，明确全科医学教研机构最终应建在临床机构中，卫生管理和公共卫生可作为重要的组成部分[14]。

2.4.2加强全科医疗服务质量管理以社区卫生服务的质量管理作为科学管理的核心，进一步摸索和改进现有的质控管理模式，进行分级、分项和分人管理，保证分工的明确及质量评估的可重复性，使各管理环节循环相连，环环相扣，将管理制度有机地融合到各个质量管理的环节中，落实到位。

2.5促进全科医学信息化发展

全科医学的信息化管理和应用是现代全科医学发展的一个里程碑。全科医疗服务应以信息及计算机网络等技术为依托，建立起以病人为中心，以居民健康档案、电子病历为基础，社区和综合性大医院数据集中保存、授权交换共享的信息平台，有利于推进社区首诊、分级医疗和双向转诊，最大限度地利用有限的医疗卫生资源[15]。

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基金项目：南京医科大学“十二五”教育研究课题（2013-24）；江苏省“青蓝工程”；江苏省重点学科建设项目“护理学”（JX10617801）