腰椎过伸过屈位摄影在腰椎不稳症X线诊断中的作用

腰椎过伸过屈位摄影在腰椎不稳症X线诊断中的作用

穆立国戴守方

穆立国戴守方（河北省邢台市人民医院放射科河北邢台054000）

【摘要】目的：探讨过伸过屈位功能摄片在腰椎不稳症X线诊断中的应用价值。方法：对151例有腰腿痛症状的患者进行过屈过伸腰椎侧位片检查,观察腰椎椎体向前及或向后移位、椎体间成角情况。结果：经Dupuis法测量,29例患者在腰椎侧位片示椎体前后缘连线光滑，在腰椎过屈或过伸侧位片示腰椎矢状位滑移>3mm或角度位移>10°。结论：过屈过伸位检查常能够发现常规腰椎正侧位及CT、MRI所不能显示的腰椎失稳和功能改变，对临床提供诊断治疗依据及治疗前后对于疗效的观察起到一定的作用。

【关键词】腰椎不稳;过伸过屈位;X线检查;诊断

X-RayDiagnosisofLumbarInstabilitybyFlexion-ExtensionPosition

MuLiguoDaishoufang

【Abstract】ObjectiveToevaluatethevalueofflexion-extensionradiographyinthediagnosisoflumbarinstability.MethodsFlexion-extensionlumbarspineradiographywasperformedon151patientswithlowbackpain.Theglidingofeachlumbarvertebralbodyforwardorbackward,andtheintervertebralangulationalsoevaluated.ResultsUndertheDupuismeasuringmethod,29patientsshowedlumbarvertebrallevelshavegreaterthan3.0mmorangulardisplacementhavegreaterthan10°ontheflexion-extensionfilmswhichcouldnotbeseenontheconventionallumbarspineradiographs..ConclusionTheflexion-extensionradiographymayrevealthelumbarinstabilityandthelimiationoflumbarmovementwhichcouldnotbeseenontheconventionallumbarspineradiographs、CTorMRI.Itplaysanimportantrolenotonlyintheobservationofthelumbarmovementandthediagnosisoflumbarinstability,butalsointheevaluationofthefunctionalimprovementafterthetherapeuticmeasures.

【Keywords】lumbarinstability;flexion-extension;X-rayradiograph;diagnosis

【中图分类号】R440【文献标识码】B【文章编号】1672-2523（2011）04-0105-02

腰椎椎体不稳、滑脱、椎间盘病变是脊柱外科常见病、多发病，临床发现较早，但病人诊断的客观依据很少，目前普遍认为常规的X线检查由于阳性率较低，常常无法做出明确的诊断，CT、MRI能够显示椎管硬膜囊内、神经根管和椎旁区结构，对于腰椎疾病的诊断具有重要的作用，但是其无法显示椎体全貌及动态形态，给临床医师为患者制定治疗方法及手术方案带来了困难。

然而作为显示矢状位的普通X线片仍然具有空间分辨率高的优势,对于椎体滑脱,小关节退变造成的半脱位等病变仍具有一定的优势,我们在腰椎正侧位平片的基础上加摄腰椎过屈过伸应力位功能片,通过比较分析和科学测量,对评价腰椎稳定性和局部功能改变所致的椎体不稳等疾病的诊断提供了可靠的诊断依据。

1资料与方法

1.1一般资料搜集近年来我院收诊并进行腰椎摄影检查的病例151例，男性67例，女性84例，年龄45—81岁，平均年龄58岁。影像资料完整，摄片位置正确、图像清晰。

1.2方法所有患者常规拍摄腰椎正侧位及过屈过伸应力位，腰椎正侧位同常规位置；腰椎过屈位：患者侧卧位于摄影床上，取左侧卧位，使躯体紧贴摄影台，患者极度屈曲身体向前弯下去呈90度鞠躬，使后背呈后弓形，双臂下垂呈抱膝式；腰椎过伸位：患者左前臂枕于头下，右前臂放于胸前床面支撑身体，两腿伸直身体尽量后仰，腰部极度前挺呈前弓形。中心线对准第3-4腰椎之间。采用两点非电离室曝光，摄影条件：腰椎正位63—70kv，25—32mas；侧位85—90kv,50—60mas，加用滤线器，焦点胶片距离100厘米。

1.3使用设备PHILIPS高频X机；DR处理系统；AGFADRYSTAR5503型热敏激光打印机及配套胶片。

1.4测量方法均摄腰椎正侧位片、过伸和过屈侧位片(动力位片)。椎体滑移及成角的测量参照Dupuis法[1]进行:于腰椎动力位侧位片上,在病变节段相邻两椎体的下位椎体上终板与上位椎体下终板水平各做一直线,两直线相交角度即为该不稳椎体的角度位移;上位椎体后缘相对于其下位椎体后缘的水平位移即为椎体的水平滑移范围。

对于腰椎滑脱目前常用的分型为Meyerding分型［2］，即将下位椎体的上缘分为4等份，并根据滑脱的程度不同，分为以下4度。Ⅰ度：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径1/4者；Ⅱ度：超过1/4，但不超过2/4者；Ⅲ度：超过2/4，但不超过3/4者；Ⅳ度：超过椎体矢状径3/4以上者。

1.5鉴别诊断退变性腰椎不稳症与腰椎滑脱鉴别：椎体滑脱：椎体滑脱为椎间失稳中的一种特殊类型，椎体位移程度较重。若上位椎体前移距离大于下位椎体上缘前后径的1/6，即可定性为椎体滑脱，其临床表现与椎间失稳相似。病程进展，可继发移位椎体的椎弓根峡部裂、相应椎管的牵拉和压迫性病变，临床症状一般比椎体滑脱更重一些。多见于有长期负重历史者。

2结果

三种体位经Meyerding法及Dupuis法测量诊断腰椎滑脱及腰椎不稳结果分析：

X线片示29例患者均有不同程度腰椎骨质增生、双侧椎间小关节增生或椎间隙狭窄等，而侧位示椎体前后缘连线尚光滑，未见明确椎体前后移位改变，腰椎过屈或过伸侧位片示腰椎矢状位滑移>3mm或椎间角度位移>10°，上位椎体前移距离不大于下位椎体上缘前后径的1/6。64例患者存在不同程度椎体不稳及滑脱表现、腰椎生理曲度改变、棘突序列异常、椎体及椎小关节不同程度硬化、增生表现，过伸位对比过屈位，观察效果更佳。

3适应症和禁忌症

适应于腰椎退行性疾病、腰椎脊髓损伤以及腰椎病患者，尤其适用于退行性腰椎不稳者。而腰椎急性损伤患者禁用动态拍片，是由于损伤在动态条件下腰椎呈不稳定状态，将造成或加重脊髓损伤。遇有腰椎急性症状的患者，应先进行临床抢救，待急性症状缓解后再到放射科及时检查。

在腰椎过伸过屈位摄影过程中让患者自主伸屈或轻轻帮助，均匀用力，切忌用力过猛，可避免患者痛苦或发生意外。

4讨论

4.1腰椎不稳症的概念及诊断腰椎不稳症是指椎旁韧带、椎间韧带受损、退变，不能维持相邻椎体间的生理稳固性，导致椎体位移超过其生理平衡限度而引起的病变。好发于活动幅度较大的腰椎段。临床上以腰酸背痛、坐骨神经痛为主要表现，具有弯屈、蹲坐、负重、劳累后发病或症状加重的特点。以缺乏体育锻炼、椎旁韧带韧性和强度不足者多见。关于腰椎不稳症诊断目前国外尚无统一的标准[3]，国内文献比较一致的看法是:①有反复发作的腰腿痛,腰椎伸屈活动受限,卧床休息或外固定后症状缓解;②有时腰椎活动时出现“绞锁”现象;③腰椎前部结构或后部结构有破坏，如椎间盘、全椎板、小关节切除者，急性发作期不伴有腰椎侧弯畸形，腰椎动力位片提示：椎体滑移大于3mm，成角大于15°[4]。CT提示关节突增生、内聚,黄韧带明显肥厚,并且这些异常的病理性改变有可能对神经根及硬膜有压迫。国外学者Bambakidis等[5]推荐使用腰椎过伸过屈位X片上椎间位移>3mm,在L5S1>5mm或椎间成角>10°为退变性腰椎不稳定的诊断标准。本组64例腰椎矢状位均滑移>3mm和(或)位移角大于10°。由于临床上无症状的明显移位或症状严重的轻度移位并非少见,所以退变性腰椎不稳症的诊断一定要症状、体征、影像学相结合。这样比较符合循证医学的要求，也能对治疗手段的选择达成相对统一的意见。

4.2腰椎过屈过伸功能位检查的价值通常腰椎正侧位双斜位只能检查腰椎的解剖学结构改变、椎体序列及生理曲线的改变及可观察到Ⅰ度以上较为明显的腰椎滑脱,但不能观察腰椎屈伸运动的范围和屈伸运动中椎间失稳状态。腰椎CT或MRI检查可提示椎间盘退变、黄韧带增厚、双侧小关节增生、椎体前缘骨赘形成及椎间隙狭窄等。

过屈过伸功能位检查具有其独特的应用价值:

（1）可发现腰椎正侧位、双斜位及CT、MRI无法观察到的腰椎不稳情况：本组申请检查的29例患者中，正侧位均未见滑脱或不稳，而于过伸过屈位均可见X片上椎间矢状位移>3mm,在L5S1>5mm或椎间成角>10°，即可诊断为腰椎不稳症。

(2)可测量出不稳椎体的微前移或后移的改变及移位程度,本组29例中,常规侧位显示椎体前后缘连线均光滑，而于腰椎过屈或过伸侧位片均示腰椎矢状位滑移>3mm或角度位移>10°，均可测量出前移或后移距离及椎间成角。说明过伸过屈功能位检查更能客观地反映脊柱在运动极限时的稳定状态,这种现象对临床判断及分析病人腰腿痛的原因提供一定的帮助。

（3）可观察腰腿痛患者腰椎屈伸运动的范围,本组申请检查的患者年龄45—81岁，平均年龄58岁。说明大多数为该年龄组患者存在脊柱活动过度,在常规正侧位片上,正常人腰椎一般呈生理性前曲,本组151例中,生理曲度改变占60.6%左右,生理曲度改变的患者屈伸幅度明显较正常人变小,基本是由于椎体处于失稳状态下所造成。在此种情况下,确定腰椎是否处于失稳状态即可根据功能位上有无运动障碍来决定。

(4)临床还可用于观察疗效,治疗前后分别作腰椎过屈过伸功能位检查,可作为治疗前后复查比较的一个重要指标。

腰椎过伸过屈位是动态摄影的一种，是为了椎间盘变性或者因外伤所致的椎间不稳定性而进行的一种新型的摄影方法。人体脊椎的正常排列中腰椎呈自然的前弓形，椎体排列整齐，前后缘在两条前后平行的弧线上，椎间隙等宽。当椎体的稳定性受到损害时（如老年性的椎体不稳、假性滑脱、椎间盘膨出等），由于常规的腰椎侧位摄影患者自然放松，异常的影像常常不宜表现出来。我们采用腰椎过伸过曲位动态摄影就可以显示椎体向前或向后滑动，椎间隙异常变窄或增宽，也可以显示常规摄片无法看到的微滑移等情况，为脊柱外科提供了可靠的诊断依据。

此技术在我科应用至今已为百余例腰椎稳定性下降或椎间盘病变患者进行了检查，均未发生意外情况。

参考文献

[1]DupuisPR,YoungHingK,CassidyJD,etal.Radiologicdiagnosisofdegenerativelumbarspineinstability[J].Spine,1985,10(3):262-276.

[2]MeyerdingHW.Spondylolisthesis.SurgGynecolObstet，1932，54:371-379.

[3]GarfinSR,HerkowitzHV,MirkovicS.Spinalstenosis[J].AAOSInstructionalCourseLecturer,2000,49:361-374.

[4]胥少汀.临床脊柱不稳定[J].中华骨科杂志,1998,(12):758-760.

[5]BambakidisNC,Feiz2ErfanI,KlopfensteinJD,etal.Indicationsforsurgicalfusionofthecervicalandlumbarmotionsegment[J].Spine,2005,30(16Suppl):2-6.