营养支持治疗对肿瘤患者的影响

营养支持治疗对肿瘤患者的影响

王艳俞岚

（上海市第一人民医院；上海200090）

摘要：胃肠道肿瘤为消耗性肿瘤，普遍发生营养不良的状况，严重营养不良可能导致降低抗肿瘤治疗的效果，并且降低肿瘤患者的生存质量，还可能会增加病死率。因此，合理有效的营养宣教，必要时进行营养治疗已成为肿瘤综合治疗的重要组成部分，这对大部分肿瘤患者是有积极意义的。

关键词：胃肠道肿瘤、营养不良、营养支持治疗

目前，我国肿瘤患者的5年生存率为30.9%，与美国的70%相去甚远，产生巨大差距的原因可能并非完全是由于技术与药物。对肿瘤患者营养治疗的认识不足与不重视也是其中重要的原因。在肿瘤的不同阶段，患者体重丢失和营养不良的发生率高达31%~87%，且20%的肿瘤患者直接死于营养不良。营养不良的危害是多方面的。研究表明，直肠癌患者中营养良好的中位生存期（MST）为12.8个月，中度营养不良的为8.8个月，而重度的仅为6个月。营养良好的肿瘤患者的平均住院时间为7天，而营养不良可达到13天。并且多项研究表明，肿瘤患者的营养状况与生活质量成正比关系。就肿瘤患者心理健康而言，营养不良的发生率与抑郁症的发生率也成正比。

消化道肿瘤患者营养不良的原因：对于消化道肿瘤患者可导致其营养不良有诸多因素。有肿瘤本身的原因和抗肿瘤治疗的相关因素，或者有许多因素同时或相继作用。

消化道肿瘤导致的代谢改变及消耗量的增加，抑郁相关性厌食使食物摄入减少：一般是由肿瘤和宿主产生的物质引起的代谢改变造成。肿瘤坏死因子（TNF）和其他白细胞介素（IL-1）白细胞介素6（IL-6）等因子是引起一部分临床表现的原因。

在肿瘤生长的过程中，产生的代谢产物作用于下丘脑饮食中枢，使之发生厌食、疼痛和发热等症状。肿瘤本身是一种消耗性的疾病，细胞特点是失控性的无限增殖，因此即使活动量减少到最低程度，其代谢率仍高，导致患者因机体组织贮存的脂肪迅速丢失，继而肌蛋白过度分解造成营养不良，有的甚至成恶液质。其次，肿瘤患者的心理因素导致的对进食的影响，压抑、焦虑的心情，对疾病及治疗费用的担忧，皆可以影响肿瘤患者的食欲，从而导致营养不良的发生和恶病质的形成。

治疗对患者营养状况的影响。患者采用手术、化学性治疗、放摄性治疗、生物免疫治疗等多种综合治疗可收到较好疗效，但每一种治疗皆会对患者的饮食和营养产生影响。

化学性治疗可以迅速改变机体的营养状况，其手段犹如大规模杀伤性武器，在杀灭肿瘤细胞的同时难免或多或少对人体造成“误伤”，尤其消化道黏膜细胞增殖更新快，对化疗极其敏感，易发生炎性反应。由于化疗可以导致患者的免疫损害进一步加重，营养不良的患者不能耐受化疗，从而导致恶性循环。

营养支持治疗的方式

营养支持治疗已成为肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。胃肠肿瘤患者营养方案选择的基本原则营养支持包括肠外(PN)和肠内(EN)两大途径。总的来说．胃肠肿瘤患者营养治疗的方案选择主要遵循以下原则：(1)胃肠功能良好时尽量选择EN，在条件允许时鼓励经口摄食，饮食主要选择高蛋白、高维生素、高热量和清淡易消化饮食；(2)经口摄食有困难或禁忌时，尽量选择管饲法的EN支持．若患者存在消化功能不全则可选用易于消化吸收的要素膳：(3)当患者存在比较严重的内环境紊乱(大手术后早期、水电解质或酸碱平衡失调、全身严重感染状态等)或EN可能加重患者的胃肠道症状(腹痛、腹泻、腹胀以及晚期肿瘤所致的梗阻、出血、胃肠道瘘等)时，则应选用全肠外营养(TPN)或待机体内环境稳定后再予以营养支持；(4)临床上PN也多用于作为EN支持不足部分的有效补充。

胃肠肿瘤放化疗期间营养方案的选择胃肠肿瘤患者放化疗期间经常出现比较明显的消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻和厌食等，这势必会影响患者的正常摄食和营养状态。同时．营养不良和低蛋白血症低会影响机体对化疗药物的吸收、分布、代谢及排泄．进而使化疗药物的毒性增加和机体耐受性下降．从而影响放化疗效果。放化疗期间．营养干预的目标主要包括维持营养状态、避免体质量显著下降、提高疗效和减轻不良反应。放化疗期间应根据患者的营养状态、病情需要和机体自身条件来选择合适的营养方案，对营养状态尚可。能够经口摄食的患者应做好必要的饮食宣教：对营养状态欠佳，估计单纯经口摄食普通饮食不能满足营养需求时．应首先考虑EN．这时利用鼻胃管、鼻空肠管或手术时放置的管饲管道(空肠造瘘管、空肠穿刺营养管)：EN不能满足患者能量需要或者因为手术、病情本身或放化疗反应过于严重而不能行EN的患者，应选择PN支持。以EN为主的营养支持是早期放射性肠炎的重要治疗手段。对于慢性放射性肠炎患者．推荐行长期的PN。另外，放化疗期间口服或者EN每日摄取能量低于2092KJ(500kcal)并预计超过5d以上、或者口服或EN无法达到篚量需求的60％并预计持续10~14d者应行PN支持。总之。胃肠肿瘤患者放化疗期间营养支持的根本目的不在于增加患者体质量或改善营养状态．而是维持体质量和提高耐受性，使患者安全平稳地度过放化疗期．不因营养因素而影响到放化疗的实施。

[1]黎介寿．肿瘤营养学的兴起及临床应用．肠外与肠内营养，2004，1l(1)：l-2

[2]赵宗刚．詹文华．彭俊生．等．肠内营养制剂在结直肠癌术前肠道准备中的应用．肠外与肠内营养．2004。11(3)：174—176，

[3]吴国豪，张延伟．潘洪涛．等．营养不良的胃肠道肿瘤患者术后营养支持的随机对照研究．中华胃肠外科杂志．2007．10(6)：546—549．

[4]曹水江，蒋清华，方子兴．胃癌术后肠内营养和全胃肠外营养的疗效比较r中国现代普通外科进展，2009。12(10)：907．908．

[5]刘国辉．陈功．王权，等．早期放射性肠炎的营养治疗．中华胃肠外科杂志．2011．14(6)：466．467．